第一，组建督查团队。43位质控专员（外科21位、内科22位）负责对本科室被抽查到的病历进行自查及院内优秀病历评议工作,同时对职能部门病历复核结果反馈进行签收、科室传达、督促整改等。医疗质控办作为职能部门，对科室自查病历进行复核。院级质控专家负责对临床提出争议的病历进行再次评定。

第二，确定督查范围与抽样规则。终末病历质量督查覆盖全院43个临床科室，病历类型包括出院病历及死亡病历。病历抽取通过医疗质量督查系统，采取随机抽样方式从科室上月终末病历中抽取。

第三，明确督查依据与标准。依据《病历书写基本规范2010版》《上海地区病历质控标准2015版》对病历相关项目要求，针对手术科室、非手术科室进行结构化督查表单设计，包括《病历督查表》《优秀病历评议表》。

第四，配套奖惩机制。针对科级质控专员及院级质控专员，依据其科室病历自查工作量及病历评议工作参与情况，给予相应绩效奖励。针对优秀病历，在给予病历相关三级医师奖励基础上，给予科级质控专员额外绩效奖励。针对乙级及丙级病历，要求科室进行整改，同时给予相关三级医师相应绩效扣罚，并减少质控专员常规绩效奖励（乙级病历无自查奖励）。

第一，督查闭环流程设计。基于信息化督查系统，病历督查实现了以下闭环：督查方案下发、科室自查、质控复核、病历评议、反馈确认/整改。

第二，辅助功能设计。在闭环流程设计基础上，系统新增微信消息提示、自评-复核结果分析、优秀/甲级病历经验共享等功能。

基于院科两级质控管理体系构建的终末病历质量督查模式弥补了传统病历质量督查在人员、督查手段、工作负担等方面的不足，使病历质控工作稳定、高效推进。自2018年系统正式上线运行后，病历督查份数稳步增长。

同时，基于信息化的病历督查闭环流程设计通过随机抽样、同质化考评、多次复核等，如实、准确地反映了各科室在病历书写及医疗质量方面的问题，实现了病历督查工作的标准化、规范化、常态化。