病历指医疗活动的医疗记录，其清晰记录了病症的治疗过程、方法等信息，对医院、个人和社会而言都具有重要意义。规范的病历书写是每位医生都必须掌握的基本功之一，是保障医疗质量和安全的基础，是助力医院高质量发展的重要基石。此外在医疗事故纠纷中，病历作为重要证据，对判断诊疗过程是否存在过错具有关键作用。

数字背后的病历书写秘密

急诊和住院病历不一致，患者死亡医院承担70%责任;

病历填写违规，某医院被处警告、罚款10000元;

某医院信息“复制粘贴”书写混乱，责任医师扣发其绩效工资1000元;

患者痊愈出院，病历少两处签名，老专家被警告并罚款1.5万;

病历记载有缺陷、主刀医师签名漏填,医院被判担责90%;

此类种种,因书写混乱、复制粘贴信息、病程记录内容前后不一致、缺乏相关医师签名以及“八股文”格式等病历书写不规范，引起医疗纠纷的情况，不胜枚举。我们知道，住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。依据病历书写的基本规则和要求，病历书写应客观、真实、准确、及时 、完整、规范，重点突出、层次分明等。但是在现实中存在医生因书写习惯、知识储备、过程管理等因素导致病历记录的准确性降低的现象。

复制和八股不可取

1、复制粘贴

部分医生因工作繁多会在病历书写过程中使用复制粘贴，病历信息复制到同一病历其他记录，或复制到相似的疾病病历，虽便捷简单，但省略了思考和纠错的过程，同时也面临着医疗记录真实性纠纷风险。

例：首次病程记录复制现病史

分析：首次病程记录中病历特点属于复制粘贴了入院记录中现病史部分，其次，病历特点没有高度概括、简明扼要，没有突出患者的问题。

如何修改：

中年男性，病程4天;

上腹不适伴发热;

血三系下降;

骨穿提示AML-M2a;

例：多次入院拟诊讨论复制粘贴

分析：淋巴瘤患者多次入院化疗，问题在于拟诊讨论复制粘贴、内容几乎一模一样，缺乏对于本次入院需要解决问题的讨论。

如何修改：

可讨论上次化疗中有无出现何种并发症，如有此次治疗应如何调整方案，如果不调整治疗方案应准备何种预防方案、监测方案。

2、八股文格式

部分病历常见八股文格式，千篇一律，等同于病历摘要分段叙述、割裂症状、体征和检查。

如首次病程记录中诊断依据及鉴别诊断是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。不可全部写成八股文格式(1.主诉; 2.病史; 3.入院时症状; 4.体征; 5.辅助检查结果)。

例：写成病历摘要&八股格式

分析：此病历按照格式要求来看没有问题，但是按照病历质量内涵高质量高标准来看，写成了病历摘要，没有写出病例特点，写成了八股文格式。重要检查指标信息忽略，如患者查体浮肿、血白蛋白20g/l，为低蛋白血症，此外患者还有中重度贫血，血红蛋白66g/l，书写病历时皆没有总结进去。

如何修改：

患HTN、DM、CHD、Cl等基础疾病的71岁女性，病程1月

间断高热

消化道症状:恶心呕吐

中重度贫血(小细胞低色素)

浮肿，显著低蛋白血症

四肢肌力轻度下降

曾按“肺部或泌尿系感染”予抗生素治疗无效

外院查ANA阳性1: 640

例：写成病历摘要

分析：此病历问题在于病历拟诊讨论属重新罗列病历病史、体格检查，写成了病历摘要格式，并没有讨论诊断。

如何修改：

可撰写第一诊断食道癌，诊断的原因：如症状、检查结果;分期分级如何考虑。此外，还可以添加鉴别。

小结

为维护医院、患者和社会多方利益，提高病历书写可信度， 医疗机构应高度重视病历书写、储存、质控等各环节的规范化管理，全面查找并堵住疏漏，严格审核质控，加强医务人员培训和警示，从源头上防范医疗纠纷。