完 整 病 例

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 籍贯：

职业： 出生地：

住址： 病史陈述者：

入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

体 格 检 查

1．生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6．颈 部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7．胸 部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

（3）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9．腹 部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

胆囊：大小，形态，有无压痛。

脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10．肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11．外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12．脊柱及四肢

（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

13．神经系统

（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14．专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

胸部CT 增强

碘普罗胺注射液18.5 243 15g 189

头颅MRI检查增强:

Gsa 钆双胺注射液（欧乃影） 4.31克iv

10床：手足口 60/10 脑电图阳性。头颅MRI检查+脑电图。注意神志改变。

37床：手足口病。无发热，完善头颅B超检查+脑电图 120/15 糖2.42

19床（上机）：手足口后遗症期

MRI 增强:GSA

CT增强:DPLA

结合病史症状体征考虑诊断：

今随黄娇甜主治医师查房：

今随卢秀兰副主任医师查房：

主任查房：

入院查体：

辅助检查：血常规：

血氨19umol/L，

凝血全套+DIC：

电解质：未见异常。

生化：

血沉(魏氏法)26mm/h。

卢主任结合病史症状体征考虑诊断：

处理：

血常规：

血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。

尿常规：

大便常规：

尿淀粉酶：

输血全套：

免疫学

病毒抗原七项：均阴性。

脑脊液常规：

脑脊液生化：

指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。

继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。

鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。

肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。

1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；

2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；

3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；

4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。

一般查体：

体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。

脓毒血症 鹅口疮 鞘膜积液 肝脏查体

发热意识障碍 捂热

1、脑实质回声增强（PVEⅠ度）。

2、腹腔胀气。

上级医师查房记录

出院计划:因病情易反复，无法估计出院计划。

喘息急症处理：

患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度75%左右。予以加强雾化。

缺氧发作：患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。

输血：15ml/kg 速度：5ml/kg/h 输血前：输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规，写病志。

纽邦呼吸机，调整参数后 按开始通气。压力限制包含PEEP

平喘：甲强龙 q8h 氨茶碱 2mg q8h

ARDS:

动脉血气：PH7.35、PCO2 50mHg、PO2 65mmHg(FiO20.40)、HCO327.6mmol/L、BE1.8mmol/L、S02 91%，Glu8.2mmol/L ，K+3.7mmol/L，Na+137mmol/L，Ca2+0.99mmol/L，lac1.7mmol/l，HCT19%，Hb 67g/l。患儿胸片结果回报：双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心缘欠清晰，余大致同前。提示肺炎较前加重。患儿感染严重，有严重脓毒血症，结合血气分析，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予调整呼吸机参数，PEEP调至7cmH2O,FiO2调至0.50。继观。

转科模板：

诊疗经过：予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家属表示理解并同意转科。

下一步诊疗建议：1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。2、复查BNP等相关检查结果。

发热：

患儿于3天前受凉后始出现流涕，发热，中高热为主，热峰39.5℃，服退热药可降至正常，但易反复。无明显热型规律。

咳嗽：

患儿于 8 天前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，5~8声/阵，喉无痰响，干咳，伴喘息，无咯血，无伴气促、发绀，

为进一步治疗来我院就诊，门诊予"头孢唑肟"等抗感染治疗1天，今天上午收入我科住院治疗。起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显减轻。

血气+电解质：PH 7.437,PCO2 28.9mmHg,PO2 79.3mmHg,HCO3 19.2mmol/L,（FiO2 0.25）BE -3.8mmol/l,SB 21.2mmol/l,SO2 97.3%,BS 7.8mmol/l,K 4.2mmol/l,Na 139mmol/l, Ca 1.19mmol/l,CLac 2.5mmol/L， HCT 25%，HB88g/l。

病毒性心肌炎：

卡托普利 开博通片 0.3mg /kg/次 tid po。

辅酶Q10 10mg /片 bid

果糖二磷酸纳 博维赫 100mg/kg。 qd-bid

心电图，肌钙蛋白，BNP，心肌酶，心脏彩超，24小时尿量。

泼尼松龙片 2mg/kg qd po。

循环血量 80ml/kg。

颅内感染：

持续冰枕 3岁 半流质。头孢曲松 甘露醇 口服补钾及补钠，

查体：

查体：神志清楚，精神一般,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,四肢活动自如。辅助检查：

继续目前方案治疗。

诊疗方案：071118

⑵ 予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗，予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。

予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。

⑶ 予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。

予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。

予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

痰培养：85356114

对大多数抗生素敏感，患儿病情稳定，故继续目前方案治疗。暂不更改抗生素。

辅助检查：血培养未见异常。不支持败血症。

血培养：

血普通、高渗培养未见异常，除外败血症。

鹅口疮：

舌苔有白色难拭物附着。使用制霉素涂口腔处理。

腹泻：

患儿大便次数较多，考虑小儿腹泻病可能，建议完善大便常规＋轮状病毒检查明确诊断。注意饮食卫生。密切关注患儿小便量。加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。

补充诊断：轮状病毒肠炎，注意饮食卫生。接触隔离。密切关注患儿小便量。

食物中毒：患儿未进食不卫生食物，家人无群体性中毒事件发生，暂不考虑。

支原体感染：

补充诊断：支原体感染，完善咽拭子支原体检查明确有无近期感染。加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。

予以红霉素抗支原体治疗。

15mg/kg bid 150mg 150ml糖水

出院：

患儿病情好转，建议继续住院巩固治疗，家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。

粒细胞减少症：

1岁以内中性粒细胞绝对值25000pg/ml；3T细胞免疫功能低下：结合我院细胞免疫功能结果，可诊断。4、中度贫血：我院：血红蛋白76g/L，可诊断。5、脐疝：脐部皮肤膨出腹壁3x3x3cm3，按压可回纳入腹腔，可诊断。6、类白血病反应？患儿此次病程中血象高，骨穿未见异常，需考虑类白细胞反应，必要时复查骨穿。7.先天性喉软骨发育不良？患儿有喉鸣，声嘶明显，年龄小，故不排除。8.先天性心脏病？患儿有重症肺炎的基础病史，且患儿有尿酸增高，且尿蛋白+++，不排除肾功能损伤，完善肾脏彩超检查，及腹部B超检查，心脏彩超检查心率145次/分，律齐，心前区可闻及SM/III/VI杂音。故考虑完善心脏彩超检查以明确。完善血脂全套检查及血清铁蛋白检查，查NK细胞检查，并完善EB病毒及巨细胞病毒检查及血涂片检查，必要时复查骨髓穿刺术检查，患儿凝血功能障碍，故约同型冰冻血浆85ml，以补充凝血因子。治疗上加用维生素K1,应用联苯双酯滴丸降酶，给予多烯磷脂酰胆碱护肝。请密切监测患儿凝血功能，复查肝功能尿常规检查及NK细胞检查。完善心电图检查。患儿病情危重，告知患儿家长，随时有生命危险的可能，家长表示理解并签字。

低血糖处理， 25% 2ml/kg。静推

腹泻鉴别诊断：1、急性肠套叠：该病表现为呕吐，腹胀腹痛腹泻，果酱样大便，该患儿大便为黄色水样便，无血便，暂不支持。

2、坏死性小肠炎：该病以腹痛、腹泻、便血、发热、休克为特征，大便性状为洗肉水样或赤豆汤样粪便，有腥臭味，暂不支持。

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