完整病历书写基本规范(试行) |
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完整病历书写基本规范 ( 试行 )
完整病历书写基本规范 ( 试行 )
病历书写基本规范(试行)
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形 成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊 病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后书写病历。
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