协和的内科 ICU 病房对于日常病程的书写有一定特点，总是在第一段简要地写出病人的信息，主要诊断，主要治疗和疗程；然后分段记录各个系统的情况。我在内科 ICU 轮转学习了 3 个月，这种书写病程的模式让我受益很多。

首先，我会根据自己对管理病人的掌控程度把病人分成较复杂和较简单两类。较复杂的病人往往有多系统、多个问题，治疗药物和需要关注的事情也较多。因此这样的病人在书写病程时我会按照系统来梳理，力求做到不重不漏，我称之为「system-based」。较简单的病人受累系统和问题相对单一，可能只有两三个需要关注的点，写病程时就可以围绕主要问题展开，我称之为「problem-based」。

其次，我书写日常病程有一定的定式，力图契合 S-O-A-P 的临床思维过程，大部分较简单的病人，其病程基本可以用最多 6 段来涵盖，分别是：

第 1 段：记录病人的一般情况，神志情况和体力活动情况。之后记录病人的主要症状（来就诊的主要不适）的演变，新发症状，治疗反应和出入量等。如果有重要治疗，包括抗微生物药物、激素、免疫抑制剂、血浆置换、化疗等，应记录剂量、疗程或累积剂量。

第 2 段：记录病人查体情况，必须包含当天测量的生命体征，心、肺、腹重点查体以及主要阳性体征的复核，新发症状的相关查体等。

第 3 段：辅助检查结果记录，按照常规检查、感染/免疫/肿瘤等检查、影像检查结果的顺序记录。我的习惯既不是记录全部异常结果，也不是只记录异常结果，而是记录重要的正常指标如血常规、肝肾功能和有临床意义的异常结果。

第 4 段：记录相关科室的会诊意见，并非照抄，而是整理和浓缩。

第 5 段：记录自己的分析、判断和上级大夫的查房意见、诊疗计划。如果是很普通的日常查房，自己的分析可以省略。但是如果病情有变化，值班病程等，我会先写自己的评估、判断和计划，再记录上级大夫的指示。

第 6 段：记录和病人及家属沟通的情况，告知病情、医疗文书签署情况，家属诉求等。

较复杂病人病程的区别主要是：在第 1 段之前记录患者的基本信息，列举主要治疗的目标和剂量、疗程的信息；第 1 段对于病人情况的记录按照系统来进行。

我知道不少人会觉得这种日常病程的书写方法很繁琐，但是经过几年的尝试，我觉得这样写病程至少有三个好处：1. 观察病人病情变化基本可以不忘东西不漏项，因为有病程内容提醒；2. 每次新写一次病程，我都会以之前病程为模板进行修改，这样省时省力；3. 在写出院记录时，详细的日常病程记录可以提供相当大的便利。

总而言之，我希望一个日常的病程写完，看病程的人可以在脑海中很形象的看到病人的情况，对于主要问题、矛盾和处理计划、家属情况都能有相应的了解。

小编提问

小编：夏老师，我听完以上，还是不知道一个好的病程长啥样，求夏老师举例~>