病历书写应遵循的原则 |
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病历书写应遵循的原则
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病历书写应遵循的原则 法律快车官方整理 更新时间： 2020-12-31 10:01:57 人浏览导读： 病历是医生给患者治疗时对其患病缘由及治疗情况所做出的书面记录，是医生诊断和治疗疾病的依据。作为一个医务工作者，书写规范的病历是最基本的要求。那么病历书写应遵循的原则是什么呢？下面法律快车小编就为您详细介绍，希望能对您有所帮助。病历是医生给患者治疗时对其患病缘由及治疗情况所做出的书面记录，是医生诊断和治疗疾病的依据。作为一个医务工作者，书写规范的病历是最基本的要求。那么病历书写应遵循的原则是什么呢？下面法律快车小编就为您详细介绍，希望能对您有所帮助。 一、病历书写应遵循的原则病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
1、就诊日期、科室。 2、主诉； 3、现病史； 4、既往病史：， 5、查体和专科情况： 6、辅助检查结果： 7、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 8、诊治意见； 9、医师签名。 三、门诊病历范文姓名：×××性别：男年龄：45岁民族:汉职业：干部住址：××市××巷××号科别：普内科 初诊记录 ××××年××月××日 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自2016年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检：P75次/min，BP120/80mmHg（16/10.7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1．漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查 医师签名：××× 病历中应该写明患者的身份信息，将患者的症状、既往病史、诊治意见等内容写完整，使用规范的医学术语。以上内容就是小编为大家介绍的病历书写应遵循的原则，如果您对病历还有其他不了解的地方，欢迎您来咨询法律快车律师，他们会为您提供专业解答。 拓展阅读 病历书写规范是怎样 病历书写基本规范有什么要求 病历书写规范最新版声明：该作品系作者结合法律法规，政府官网及互联网相关知识整合，如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除. 点赞 收藏 分享至相关知识推荐 
病历书写的范文
病历，是我们去到医院进行治疗的时候，医院方面根据我们的具体情况，会为我们所出具的一个医疗基本情况的说明。那么，这个病历的书写要怎么书写呢？范本是怎么样的呢？下面就让法律快车小编为大家带来病历书写的范文相关内容，一起来看看吧。 #医疗事故 人浏览 工伤保险赔偿应当遵循的原则 您好！1先申请工伤认定，然后做劳动能力鉴定，根据鉴定结果索赔；2用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请；3未签劳动合同属于违法行为，可以收集相关证据，如工资条，打卡记录、工服、工作往来信息、证人证言、录音等可以证明你存在劳动关系证据，要求单位支付未签劳动合同双倍工资；4在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；并在停工留薪期内，用人单位不得与其解除或者终止劳动关系；5工伤赔偿包括：医疗费、停工留薪期工资、住院伙食补助、护理费、交通费住住宿费、一次性伤残补助金，如解除劳动关系的，还有一次性就业补助金和一次性医疗补助金，等等。具体数额须结合本人工资、所在省份上一年度职工月平均工资等情况确定 全部3个答案 >
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病历书写基本规范2022
病历是医生对病人寻医问诊时做记录的本子！而病历书写基本规范，是为了规范我国医疗机构对病历的书写而采取的措施。可你知道对于病历的书写要有怎样的规范呢？2022年对于病历书写的基本规范是什么呢？下面就... #病历 人浏览
病历书写基本规范
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工伤保险赔偿应当遵循的原则是
工伤职工享受医疗、假牙等辅助器具、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食费、护理费、交通费、停工留薪期等工伤保险待遇。工伤保险问题建议咨询当地社保局。
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关于印发《中医、中西医结合病历书写
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刑事案件中应遵循什么原则
对于判处死刑和无期徒刑的，采取吸收原则；对于判处有期徒刑、拘役和管制的，采取限制加重原则；数罪中有判处附加刑的，附加刑仍须执行，即对判处附加刑的，采取附加刑与主刑并科的原则。
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人咨询过 去咨询 应遵从属人原则属地原则保护原则中的什么原则护原则中的什么原则？涉及多个国家的刑事案件应由哪个国家实行管辖权？应遵从属人原则属地原则保护原则中的什么原则？ 刑事案件符合法定减刑条件，即可申请减刑，不受再审影响。减刑，是指对于被判处管制、拘役、有期徒刑和无期徒刑的犯罪分子，在刑罚执行期间，由于确有悔改或者立功表现，因而将其原判刑罚予以适当减轻的制度。《刑法》：第七十八条 全部1个答案 >
人咨询过 去咨询 劳动合同的履行应遵循的原则为什么不包括协商一致原则，但包括平等自愿原则 您好，我需要了解案件详细情况才可能给你专业的意见 全部2个答案 >
人咨询过 去咨询 固定资产内部控制制度应遵循的原则 你好，欢迎联系。 全部3个答案 >
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生育医疗费怎么报销
生育医疗费可以直接去定点的医院或者当地的社保经办机构报销，但是需符合下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴满了12个月。 #医疗事故 人浏览 病程记录完毕后签名签在了病程记录的最后一行可以吗 你好，请咨询相关部门。 全部5个答案 >
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医院药品购销合同包括什么内容
医院药品购销合同包括的内容主要有：写明供方与需方的具体名称等信息；写明产品型号、供货时间方式以及对质量要求，技术标准等具体事项；写明结算方式以及期限；写明双方违约应承担的违约责任；写明解决争议的方法；法定或约定的其他内容等；双方签字并写明时间。 #医疗事故 人浏览 2010版病历书写规范之病历书写制度 搜索范本，根据自己的实际情况修改，或直接委托律.师处理 全部1个答案 >
人咨询过 去咨询 你好，我的手腕和手掌骨折了，手术失败了，医院有责任吗？ 手术失败医院如果存在过错的有责任。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，存在医疗过失行为，因此造成患者人身损害的，属于医疗事故，医疗机构应当承担赔偿责任。法律依据：《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 全部3个答案 >
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何时需要承担非法行医的处罚
根据刑法的相关规定，非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人非法行医，为他人治病，情节严重的行为。当行为人未取得医生执业资格却非法行医，并且情节严重时，应予追究刑事责任。 #医疗事故 人浏览 医疗事故纠纷需要提交什么材料 医疗事故处理需要准备以下材料：1、鉴定申请书；2、申请人单位或村（居）委会的介绍信；3、陈述意见书；4、病历或病历摘要、各种检查诊断报告单的原件或复印件；5、进 全部3个答案 >
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如何申请职业病诊断
申请职业病诊断的流程：一、提出申请；二、提交材料：职业史、既往史、职业健康检查结果及职业健康监护档案复印件、工作场所历年职业病危害因素检测评价资料；三、符合受理条件可受理立案；四、作出认定决定。 #医疗事故 人浏览 你好，我是手腕和手掌骨折，手术失败，医院有责任吗？ 法律分析：手术失败医院是否有责任需要鉴定是否是医疗事故，如果是，由医院不但要承担手术费用，还需要对患者进行赔偿。手术失败医院责任鉴定：1、将所有病历（包括但不限于一日清单费用详情单，诊断证明，住院证，出院证、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等）医疗实物、监控等等予以封存，并加盖医院印章；2、搜集病历之外的其它全部证据，封存监控；3、鉴定可以共同委托医疗事故鉴定委员会鉴定，也可以起诉之后作医疗过错司法鉴定。法律依据：《医疗事故处理条例》对于医疗机构及其医务人员在医疗行为中发生医疗事故的责任追究，作出如下规定：第三十五条卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告;情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;(五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的;(六)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员的;(七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的;(八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的;(九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的;(十)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。 全部3个答案 >
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阻碍医护人员履行防治工作的承担什么责任
阻碍医护人员履行防治工作构成妨害公务罪的，要承担刑事责任，根据《关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的相关规定，可能涉嫌妨害公务罪，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或罚金。 #医疗事故 人浏览 骨折手术导致50%的气胸，如何向医院索赔 1、医疗事故赔偿的赔付方式：一般情况下，按照双方的协商方案赔付，协商不成的，由法院判决。且具体的赔付项目包括住院伙食补助费、医疗费、误工费、交通费、住宿费等。2、法律依据：根据《医疗事故处理条例》第五十条规定，医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 全部3个答案 >
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重大医疗过失具体包括哪些行为应如何解决
重大医疗过失包括导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致３人以上人身损害后果等行为。解决方式：发生医疗事故后医疗机构和当事人之间可以协商解决，也可以通过法律途径解决。 #医疗事故 人浏览 我在美容院交了钱，分了九次转账，但是第一次有合同，后来转账没有合同，我花了一部分钱，后来因为工作不能去，其他人可以退还吗？ 法律分析：可以退的。您与对方没有签订合同的情况，对于退费的事由是可以进行协商的。如果签订了合同的话，解除合同的明细可以根据合同内容规定进行，一般会扣除点违约金即可。法律依据：《中华人民共和国民法典》第五百六十三条第一款有下列情形之一的,当事人可以解除合同:(一)因不可抗力致使不能实现合同目的;(二)在履行期限届满前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务;(三)当事人一方迟延履行主要债务,经催告后在合理期限内仍未履行;(四)当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的;(五)法律规定的其他情形 全部3个答案 >
人咨询过 去咨询 医院出医疗事故找谁解决 医院出了医疗事故的解决方式有：1、医患双方自行协商解决；2、卫生行政部门的处理，应先由当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定之后，再由卫生行政部门进行处理；3、通过 全部3个答案 >
人咨询过 去咨询 你好，请问输液过程中出现头发怎么处理 建议和对方进行协商沟通解决 全部1个答案 >
人咨询过 去咨询 医疗事故属于意外事故吗 属于医疗事故的有：1、造成患者死亡、重度残疾的医疗事故；2、造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故；3、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般 全部3个答案 >
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