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教学病例讨论记录模板康复科范文

病例讨论记录一、本例首诊时间，病人简要病史（包括姓名、性

别、年龄、家庭住址及电话等）

。四肢肌力正常，两下肢肌张力高，

活动无障碍，

颈部被动运动可引出病理反射，

神经系统检查未见异常

发现，排除脊髓亚急性联合变性，未做神经传导速度测定，未做肌电

图，脑电图，颅

 CT 

等辅助检查。

二、查体：神志清楚，颈项稍软，被动颈部运动不能抬头，颈椎

无强直；颈胸椎生理曲度存在，双侧颈肋无隆起，未见有移位的骨质

疏松改变；胸廓对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，双侧瞳孔等大等圆约

3mm

，

对光反射灵敏，两眼球无震颤。

三、专科情况

:

查体未见阳性体征，脊柱外观及骨质无异常，颈

胸腰椎均无异常的椎旁肌肉压痛，

无神经根受累的相应表现，

四肢感

觉和腱反射正常，

下肢活动稍差。

查体：

患者仰卧，

颈肩及背部僵硬，

手法使之屈伸不利，自觉右肩胛冈处疼痛，指压试验阳性，

 X 

线示

右侧第

2-4

颈椎棘突后缘压迹增宽。

四、

问题及目前诊断及鉴别诊断

分析

:

（一）症状与体征

1.

典型病例：陈某女

50

岁长期以来因感到

全身乏力而求医，近

3

个月加重并伴咳嗽，咯血，低热，白细胞计数

增多（

15.0x109/ L

）并进行性升高。痰中带血丝为其特点。偶然痰

中带有少量鲜红色血块，曾于

2005

年

12

月

16

日因咳嗽、咯血收治

入院，被确诊为

“结核性胸膜炎”予抗痨治疗半年病情好转但仍反复

发作至今已住院

7

次。

主诉与影像学资料相符，

影像学所见也是由结