病历质量评定标准及病历书写规范

武汉市第一医院

杨光艳

病历书写规范医学知识专家讲座

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主 要 内 容

病历定义及分类

病历书写基本要求和时限

首页与入院统计书写要求

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（一） 病历定义及分类

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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。

病历普通分门（急）诊病历和住院病历。

病历依据打印形式分类：打印病历和电子病历。

病历定义及病历分类

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打印病历（打印统计）：指应用文字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档）。

电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计，是病历一个统计形式。

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病历是主要医疗文书，是临床诊疗依据和治疗效果客观记载，现有临床价值又有科研意义。

病历是医生业务能力和文化水平反应，还能反应医生责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。

病历是主要法律文字依据，在发生医疗纠纷或包括到肇事责任划分时含有法律效力。

病历地位和作用

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（二）病历书写基本要求和时限

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一、病历书写必须具备三性（即真实性、

系统性和完整性）

二、必须按时按质完成病历书写

三、必须符合统一格式

四、文笔精练，术语准确，字迹整齐，简

化字及外文缩写一律按国家要求或世

界通例格式书写。

病历书写基本要求

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门、急（留观）病历

病案首页

入院统计

24小时入、出院（死亡）统计

再次（屡次）入院统计

转院统计

出院统计

死亡统计

抢救统计

术前小结

术前讨论统计

手术统计

麻醉统计（分类标准）

各项通知统计

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1．门、急(留观)病历

由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间详细到分钟

2．新入院病人要即时接诊（普通病例15分钟内，急危病例马上）接诊。

3．抢救统计

抢救结束后6小时内据实补记，详细到分种

时限要求

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4．首次病志

入院8小时内由经治医师或值

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