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1、病例讨论n患者，男，患者，男，4949岁。岁。n主因主因“头痛伴间断性抽搐头痛伴间断性抽搐1 1周余，突发左侧肢体瘫周余，突发左侧肢体瘫痪，意识模糊痪，意识模糊1 1天天”入院。入院。n无外伤史。既往患有风湿性关节炎，长期服用中药，无外伤史。既往患有风湿性关节炎，长期服用中药，具体不详。具体不详。n入院查体：神志嗜睡，眼睑眼结膜水肿（两眼泪汪入院查体：神志嗜睡，眼睑眼结膜水肿（两眼泪汪汪），颈软，四肢肌张力增高，左侧肢体瘫痪，右汪），颈软，四肢肌张力增高，左侧肢体瘫痪，右侧肌力正常，双侧病理反射阳性。侧肌力正常，双侧病理反射阳性。n当地县医院当地县医院CTCT示：右顶叶脑出血，给予止血，脱水示

2、：右顶叶脑出血，给予止血，脱水等治疗。等治疗。入院入院CTCTn我我院院继继续续给给予予脱脱水水治治疗疗实验室检查：实验室检查：n D D二聚体：二聚体：0.50.5（0.5Ug/ml0.5Ug/ml）n 凝血酶原时间：凝血酶原时间：16.7(11.015.0S)16.7(11.015.0S)n 凝血酶原活动度：凝血酶原活动度：65%65%（70%120%70%120%）n考虑到存在静脉窦血栓的可能，停用止血药考虑到存在静脉窦血栓的可能，停用止血药物，为改善脑疝挽救生命，行去颅板减压术。物，为改善脑疝挽救生命，行去颅板减压术。n取右侧额颞部标准大骨瓣手术切口，依次切取右侧额颞部标准大骨瓣手术切

3、口，依次切开皮肤，皮下，筋膜及帽状腱膜，颞肌，颅开皮肤，皮下，筋膜及帽状腱膜，颞肌，颅骨骨膜连同皮瓣一起翻起并牵开，彻底止血，骨骨膜连同皮瓣一起翻起并牵开，彻底止血，颅骨钻颅骨钻5 5孔后线锯贯通，掀起并去除骨瓣，孔后线锯贯通，掀起并去除骨瓣，见：右侧额颞顶部硬膜及脑组织张力较高，见：右侧额颞顶部硬膜及脑组织张力较高，放射状剪开硬脑膜，见脑表面向矢状窦方向放射状剪开硬脑膜，见脑表面向矢状窦方向的引流静脉大部分闭塞，血管淤血青紫。的引流静脉大部分闭塞，血管淤血青紫。术后术后CTCT脑静脉系统血栓形成n脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成（cerebral venous cerebral veno

4、us sinus thrombosissinus thrombosis，CVST）是由多种病因所）是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。征的一组特殊类型脑血管病。脑静脉系统组成脑静脉系统组成脑静脉窦脑静脉窦（Cerebral Venous SinusesCerebral Venous Sinuses）又称硬脑膜窦又称硬脑膜窦(dural sinuses)(dural sinuses)组成：组成：上上矢矢状状窦窦、下下矢矢状状窦窦、岩岩上上窦窦、岩岩下下窦窦、海海绵绵窦窦、直直窦窦、侧侧窦窦（横横窦窦、乙乙状状

5、窦窦）、窦窦 汇。汇。A.A.上矢状窦上矢状窦B.Galen B.Galen 静脉静脉C.C.眼静脉眼静脉D.D.面静脉面静脉E.E.海绵窦海绵窦F.F.岩下窦岩下窦G.G.颈静脉颈静脉H.H.乙状窦乙状窦I.I.岩上窦岩上窦J.J.橫窦橫窦K.K.直窦直窦L.L.下矢状窦下矢状窦脑静脉窦内血流方向 脑静脉脑静脉 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉 眼静脉眼静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 脑静脉脑静脉 浅静脉组（浅静脉组（浅静脉组（浅静脉组（大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉)深

6、静脉组（深静脉组（深静脉组（深静脉组（大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉大脑大静脉 (Galen vein)(Galen vein)。脑静脉系统的解剖生理特点 n(1)(1)静脉无瓣膜静脉无瓣膜,血流方向可逆流。血流方向可逆流。n(2)(2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓n(3)(3)颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑临床症状；当完全阻塞时出现脑淤

7、血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高、小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高静脉压过高、小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出，易出现出均可造成微血管破裂或血液成分渗出，易出现出血性梗死。血性梗死。脑静脉系统血栓形成发病机制脑静脉系统血栓形成发病机制感染性（静脉窦炎）感染性（静脉窦炎）头面部、其他部位感染头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜无静脉瓣膜丰富吻合支丰富吻合支 颅内感染性血栓形成颅内感染性血栓形成非感染性非感染性1 1、遗传异常、遗传异常2 2、血液动力学异常、血液动力学异常n血流淤滞血流淤滞n高凝状态

8、高凝状态 血粘度血粘度 V V血栓形成血栓形成n管壁异常管壁异常3 3、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏先天原因：常染色体显性遗传先天原因：常染色体显性遗传后天因素：后天因素：肝硬化肝硬化 白血病白血病 DIC DIC 应用抗癌药应用抗癌药 VitkVitk拮抗剂拮抗剂脑静脉系统血栓形成后发生的病理生理脑静脉系统血栓形成后发生的病理生理脑静脉血回流受阻脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗死静脉性脑梗死 出血出血 颅内压增高颅内压增高脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 阻阻

9、断断蛛蛛网网膜膜颗颗粒粒吸吸收收 脑脑脊脊液液吸吸收收障障碍碍 颅颅内内压压增高增高临床表现和体征临床表现和体征 单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉窦血栓扩展而来。窦血栓扩展而来。n 颅内压颅内压 ：头痛、呕吐、视乳头水肿：头痛、呕吐、视乳头水肿 n NS局灶损害：癫痫局灶损害：癫痫n 感染或败血症的症状感染或败血症的症状（一）上矢状窦血栓形成：（一）上矢状窦血栓形成：多见于产褥期（常发生在产后多见于产褥期（常发生在产后1-31-3周）、周）、婴幼儿、老年。婴幼儿、老年。上矢状窦血栓此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的

10、必经之路。解剖特点决定了血栓易在此部位形成。解剖特点决定了血栓易在此部位形成。上矢状窦血栓上矢状窦血栓上矢状窦血栓（二）乙状窦血栓形成：（二）乙状窦血栓形成：主要由乳突炎中耳炎并发。主要由乳突炎中耳炎并发。横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓海绵窦血栓海绵窦血栓n临床表现临床表现 主主要要是是IIIIII、IVIV、V V1、V V2、VIVI颅颅神神经经受受损损征征象象以以及及眼眼眶眶内内外外静静脉脉回回流流障障碍碍所所造造成成的的眼眼睑睑、结结膜膜水水肿肿及及眼球突出。眼球突出。动眼神经动眼神经三叉神经三叉神经外展神经外展神经并发症：脑膜炎、脑脓并发症：脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动肿、脑外

11、脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变脉病变、脑垂体病变诊断n影像：影像：（一）直接征象（一）直接征象 1 1、CTCT （1 1）空）空“”征征 出现率出现率35-75%35-75%（2 2）条索征）条索征 出现出现率率20%20%2 2、MRIMRI 急性期（急性期（1-31-3天）：正常血管流空现象消失天）：正常血管流空现象消失 T1T1等信号等信号（脱氧血红蛋白（脱氧血红蛋白 血红蛋白分解）血红蛋白分解）T2T2低信号低信号（正铁血红蛋白）（正铁血红蛋白）亚急性期（亚急性期（4 4天天-1-1月）：月）：T1 T1、T2T2均为高信号均为高信号（正铁血红蛋白）（正铁血红蛋白）随血管再生：出现正

12、常流空信号随血管再生：出现正常流空信号 3.MRV:3.MRV:狭窄或充缺狭窄或充缺急性期亚急性期（二）间接症象：（二）间接症象：1 1、颅内压、颅内压 ：脑室变小脑室变小 MRIMRI：脑实质高信号水肿区：脑实质高信号水肿区 2 2、脑实质出血性、缺血性病灶、脑实质出血性、缺血性病灶 皮层下的出血性脑梗死最多见，皮层下的出血性脑梗死最多见，梗死梗死部位无动脉分布区特点部位无动脉分布区特点nDSA:DSA:金标准金标准n血液检查血液检查：主要用于病因寻找。主要用于病因寻找。n脑脊液检查：测颅压，了解感染原因。脑脊液检查：测颅压，了解感染原因。n鉴别诊断鉴别诊断 良性颅内压增高良性颅内压增高颅内炎症性病变颅内炎症性病变颅内占位性病变颅内占位性病变动脉性脑梗塞动脉性脑梗塞引起眼部症状的病症引起眼部症状的病症其他脑血管病其他脑血管病其他疾病其他疾病谢谢大家的聆听！