17:50再次查血气（见表1），此时患者已不耐受喉罩刺激，拔除喉罩用面罩吸氧，SpO 2 逐渐从95%降至80%。

18:10复查血气（见表1），气管插管后转入ICU继续治疗。

表1 血气分析结果

2

病例二

患者女性，37岁，术前诊断：“宫腔占位待诊：胚胎残留？”。目前患者产后40+天，否认循环、呼吸、内分泌系统疾病。既往有“剖宫产术”、“扁桃体摘除术”病史。辅助检查完善无特殊。术前准备充分，麻醉相关情况无特殊，拟全身麻醉下行“宫腔镜检查术+宫腔占位切除术”。

9:00患者入室，BP 113/65mmHg，SpO 2 99%，HR 79次/分。

9:20麻醉诱导后气管插管（咪达唑仑2mg、丙泊酚80mg、舒芬20ug、罗库溴铵40mg）。

9:25手术开始，生命体征平稳，等渗液膨宫，膨宫压力100mmHg。

10:40患者SpO 2 90%、HR 78次/分、BP 90/50mmHg。暂停手术，听诊呼吸音正常，麻黄碱15mg、地塞米松10mg静注，建立第二组外周通道，左侧桡动脉穿刺置管，有创动脉血压监测。

10:42患者SpO 2 70%、HR 76次/分、BP 78/43mmHg，再次静注麻黄碱15mg，氢化可的松100mg，SpO 2 95%、HR 79次/分、BP 100/58mmHg。指尖血糖未测出。

11:10检验科通知Glu 58mmol/L。血气提示：pH 7.16，PaO 2 315mmHg，PaCO 2 45mmHg，BE -6，Na + 112mmol/L。立即给予3%NaCl 500ml 静滴，胰岛素10U泵注（5U/h）,5%NaHCO 3 250ml静滴。

12:02 患者生命体征平稳SpO 2 100%、P 72次/分、BP 117/68mmHg。复查血气pH 7.14，Na + 123mmol/L，Lac 2.2mmol/L，K + 3.03mmol/L，Ca 2+ 1.1mmol/L。

12:28患者带管入ICU。

讨论

1、对于宫腔镜手术的麻醉，椎管内与全麻如何选择？

2、两例病例的处理是否完善？如何改进？

战友分析

龚昌盛：

病例一从血气分析来看，术中血钠浓度始终小于120mmol/L，灌洗液为5%葡萄糖非电解质液，在血管内很快被机体代谢，不能维持血浆的总体渗透压水平，液体在体内微循环积聚的早期即可诱发低钠血症；由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢能力，出现了高血糖。病例二使用等渗液膨宫，压力120mmHg，术前没有糖尿病，而术中血糖第一次指尖末梢未测出，第二次血气示58mmol/L，但血钠始终低于120mmol/L ，术中出现低血压，考虑还是宫腔镜水中毒后期。两例患者因气管插管全身麻醉，只能通过血气分析、双肺听诊、血压、尿量、CVP等监测及早诊断，及早治疗。此两例为典型的水中毒（指宫腔镜电切术中膨宫液经手术创面大量吸收所引起的，以稀释性低钠血症及容量过多为主要特征的临床综合征）。

对于此类患者，要积极防治脑水肿，扩大血浆量，降低细胞肿胀，增加尿量排泄而不增加总溶质排泄。血钠低于120mmol/L者予3%高渗盐水约1000ml/12h处理，密切监测血钠及其他电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态导致更严重的后果。通常利尿剂首选呋塞米，利尿同时注意补钾。高血糖者使用胰岛素逐步纠正。一般症状在12~24小时消失，延误治疗16小时，可出现抽搐、呼吸停止、永久性大脑损害，甚至死亡，所以要早诊断、早治疗。这两例患者术中血糖非常高，治疗时都使用糖皮质激素（氢化可的松、地塞米松）是否会进一步加重血糖升高？

对于水中毒的预防：降低膨宫压力，一般建议在80~100mmHg；缩短手术时间，一般每小时血浆钠浓度急性下降5~8mmol/L，预示吸收相关综合征的风险增加；减少手术创面的血窦开放；灌洗液尽量选择电解质介质；术前纠正心功能、肾功能及电解质紊乱；椎管内麻醉平面过高或液体过多导致心功能和肾功能不全，全身麻醉可能掩盖水中毒早期的临床表现，容易被忽视。所以一般建议椎管内麻醉合适的麻醉平面可以及早发现水中毒，及早治疗。

于学来：

宫腔镜手术并发急性水中毒是由于术中膨宫液短时间大量进入血液循环，造成液体超负荷、血液稀释及血浆渗透压下降，从而引起低钠血症、肺水肿、脑水肿及心血管系统等一系列并发症。宫腔镜手术期间水中毒的发生与膨宫压力、手术时间及手术对患者子宫内膜、子宫肌层的破坏程度、手术操作时血窦开放程度等因素相关。

两例患者手术时间较长，分别为87min 与 75min，均为全身麻醉，无法获得患者主诉，全身麻醉患者首发症状可以是眼睑和球结膜水肿，气道阻力增加，SpO2 及BP下降。

术中发现怀疑严重的低钠血症，应立即行气管插管，正压给氧，加大氧流量, 酒精湿化吸氧，及时吸痰。首先利尿脱水，可静注呋塞米40~100mg。静注地塞米松10mg以减轻肺间质水肿。补充高渗氯化钠，纠正低钠血症，当血钠过低时 (