护理疑难病例讨论记录（一）

时间：20xx年9月1日15：00时

科室：心内

地点：医办室

参加人员

支持人：

责任护士：

汇报病例：

患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8℃，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-Ⅱ聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令3㎎1/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。

XXX医院

护理病历讨论记录

时间：20xx年4月2日

地点：护士站

主持人：XXX

患者姓名：XXX

性别：男

年龄：52岁

住院号：xxxxxx

入院诊断：黄疸(慢加急性肝衰竭)

病历类型：?疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√）

参加讨论范围：本科讨论

多学科（护理专家）：XXX

参加人员：XXX、XXX、XXX

讨论意见：

XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例。

XXX责护（报告病历）：患者男性，52岁，因身目黄染进行性加重3月余收入院。入院时病人神志清，精神可，身目黄染，乏力，偶有咳嗽。乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽，咳白色黏痰，时感胸闷不适，无头晕头痛，无发热，眠差，小便量可，持续黑便6天。苔黄腻，脉弦滑。T 37.4℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，予还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生，B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺内酯片利尿。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功，患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18.8%，血常规：WBC3.84×109/L，RBC1.15×1012/L，Hb42g/L，血小板计数18×109/L，血生化：ALT10.5u/L，AST38.2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162.5umol/L，直接胆红素65.2umol/L，间接胆红素97.3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予B型Rh阳性洗涤红细胞纠正贫血，血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。护理问题讨论：潜在并发症。

XXX护士：本例患者，中年男性，气体交换受损：有窒息的危险。由于患者心脏骤停，肌张力下降，有可能舌后坠阻塞气道，口咽部分泌物无法自主排出；经检查后发现患者凝血功能差，有再次出血的危险，误吸呕吐物，引起窒息，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，准备吸痰器及时吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。准备好气管切开包，随时抢救。

XXX护士：本例患者，中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。

XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证，湿热毒邪炽盛，内陷营血，邪陷心包，病情凶险应专人特别护理，并做好危重护理记录，如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征，并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪，导致病情恶化，故需重视预防感染。

XXX主管护师：本例患者，中年男性，抢救成功后，意识逐渐转清，时有烦躁不安，有坠床的危险。应加床档，并派专人看护，防止发生意外。由于本病病程缠绵，患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，中医讲怒伤肝，肝主木，在志为怒，大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应调畅情志，加强对本病的宣教，改善其情绪，消除精神负担，以积极心态对待疾病。加强基础护理。注意观察患者的神志，面色，体温，脉搏，呼吸，唇甲，舌脉，汗出等情况。

XXX护士长：我同意以上各位的发言。在抢救成功后，患者意识逐渐转清，但仍有潜在并发症：出血的危险。密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。嘱患者保持大便通畅，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量呕血时，遵医嘱应用止血药及其它止血措施，并按消化道大出血给予相应护理。调畅情志，消除紧张。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。

XXX主管护师/XXX护士