导读：女人生孩子喂奶才分泌泌乳素，大男人怎么也会有？有男性被诊断高泌乳素血症，又是什么情况？泌乳素与男性性功能和精子产生有关，所以男性不育症和性功能障碍也要检查血清泌乳素水平。临床经常碰到泌乳素高的患者，面对这样的情况，不少医生条件反射会想到垂体泌乳素瘤，进而会建议患者做进一步检查以确诊或排除，以保万全。但大部分人复查或进一步检查后，结果又都正常了。问题出现在哪里？一．什么是泌乳素首先来了解下什么是泌乳素。泌乳素又称催乳素，是垂体前叶分泌的一种由199个氨基酸组成的多肽蛋白激素，主要生理功能为促进妊娠期女性乳腺发育并诱导泌乳，而对男性的生理作用目前尚不明了。有研究指出，因泌乳素受体在男性生殖系统主要分布在生精小管的表层上皮中，故提示泌乳素可能参与男性生精过程和睾酮形成过程。二．泌乳素分泌的机制泌乳素又称“催乳素，PRL”，是人体下丘脑垂体所分泌的一种激素，PRL的分泌受下丘脑催乳素释放因子（PRF）与催乳素释放抑制因子(PIF)的双重调控，通过下丘脑-垂体门静脉循环传递。多巴胺（DA）是主要的生理性泌乳素抑制剂（PIF）；在大多数情况下，PIF占优势，主要由多巴胺介导抑制PRL的释放。PRF由下丘脑促甲状腺激素释放激素介导促进PRL的释放，其他PRF有促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、鸦片肽μ受体等。PRF和PIF之间的平衡决定了催乳素的数量。任何破坏上述平衡的病理、生理改变都会一起高泌乳素血症。PRL升高是高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL)主要的临床表现。三、男性为什么也有泌乳素男性泌乳素主要也来源于脑垂体，是重要的生殖相关的激素。对哺乳类动物和人类来说，PRL的作用广泛，包括调节水和电解质的平衡、生长与发育、内分泌和新陈代谢、精神和行为、调节生殖功能、免疫调节和免疫保护。举三个例子：（1）泌乳素参与人体的应激反应，PRL与促肾上腺皮质激素、生殖激素共同被称为脑垂体应激反应分泌的三大“应激激素”，如麻醉、外科手术、休克以及剧烈运动等应激状态下，PRL浓度升高。（2）泌乳素增强人体的免疫调节，可以加速淋巴细胞增殖、增加抗体产生。（3）泌乳素影响生殖和性活动，PRL参与调节FSH和LH合成，可刺激精子生成；但是，高水平的PRL可抑制LH和FSH的分泌，造成排卵或生精方面的疾病。四．想泌乳素检测准确：这些注意事项你得告知患者正确检测：得先知道泌乳素的特点；泌乳素的分泌受下丘脑的催乳素释放抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素释放促进因子的双重调节，具有昼夜节律变化的特点，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前（凌晨4、5点钟）可达一天当中的峰值，睡醒后迅速下降，上午10点至下午2点降至一天中的谷值，这段时间就是我们抽血检测外周血泌乳素水平的最佳时机。泌乳素分泌除了有昼夜节律变化之外，还受到诸多外界因素的影响，应激（手术、低血糖、心梗、晕厥、创伤等）、高蛋白饮食、运动、进食、紧张、性交、睡眠障碍等。为了排除上述因素的干扰，正确的检测方法是：1）在抽血前几天，应避免服用镇静安眠药、胃动力药（如吗丁啉）等影响泌乳素分泌的药物。2）化验头天晚上不能同房和刺激乳头，保证良好睡眠。采血前尽量不要活动，安静休息至少半小时以上。3）抽血宜选在一天当中泌乳素分泌的低谷时间（即上午9～11点）。4）检测泌乳素不需要空腹，但也不宜吃得过饱，进食少量碳水化合物即可。5）对于泌乳素化验结果轻度升高者，不要轻易下高泌乳素血症（或泌乳素瘤）的诊断，一定要严格按照检测要求重新复查。另外，最好同时化验甲功五项（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）以排除原发性甲减所致的泌乳素升高。6）人泌乳素在血清中有3种存在形式：其中具生物和免疫活性的单体泌乳素含量最多，约占60-90%，对内分泌系统影响最大；15-30%为无生物学活性的二聚体；另有小于10％为相对分子质量较大、较低生物学活性的四聚体以及免疫球蛋白和单体泌乳素的聚合物，称为巨泌乳素。因此，血PRL水平与临床表现会出现不一致的现象。这类假性的高泌乳素血症与真性高泌乳素血症不同，病人没有临床症状，也不需要做特别的处理，只需定期随访即可。25%聚乙二醇预处理血清，能沉淀巨泌乳素和寡聚体泌乳素，可区分真正高泌乳素血症患者（生物活性单体泌乳素增加）和巨泌乳素血症患者（其单体泌乳素浓度正常）。五．男性泌乳素升高的可能原因提到高催乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)这个疾病，很多人就会联想到女性的月经不调以及溢乳问题，而很少人知道，其实男性也是会患上这个疾病的，高泌乳素血症可能导致男性生育力下降和不育，在男性不育诊疗中易被忽略。据报道其发病率36/10万，仅为女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的发生率约为4%，其中仅有部分表现精液质量异常。有报道垂体微腺瘤所致的男性HPRL中仅有1.4%发生不育，且多数PRL增高的男性不育患者激素水平为轻度增加。那么在男性人群中，到底会有哪些因素会导致其泌乳素升高呢？我们通过查阅相关资料，总结了引起男性泌乳素升高的可能原因。1.生理性因素泌乳素是应激激素，呈脉冲式分泌，夜间分泌高于白天。在应激状况下泌乳素分泌显著增加，受到外界较大的应激，比如刚接受手术治疗、低血糖、晕厥、创伤等、高蛋白饮食、运动(尤其是刚较剧烈的运动后马上采血检测泌乳素)、进食、紧张、睡眠障碍等均可导致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素男性同志如果出现泌乳素水平增高，要考虑以下几个问题：首先，有没有常见的泌乳素瘤，可以进行泌乳素水平的检测以及垂体的磁共振，结合判断是不是有高泌素血症以及泌乳素瘤。其次，在一些其他的情况下，也有可能会出现男性泌乳素水平的升高，比如说甲状腺功能减退症，甲状腺功减退症会带来TSH水平升高，但由于TSH和泌乳素可能会存在共分泌的问题，所以会导致泌乳素水平也同时升高。最后，在肝功能、肾功能水平低下的时候，体内的代谢是减缓的，这个时候也可以出现男性泌乳素水平的升高。病理性主要见于下丘脑－垂体疾病、系统性疾病、神经源性和异位PRL生成等原因。2．1下丘脑病变凡阻断DA经垂体柄进入垂体前叶细胞的各种原因，均可导致抑制PRL合成与释放的DA不能进入门脉系统而使PRL升高，如颅咽管瘤、神经胶质瘤、结节病、结核等可扭曲压迫垂体柄，使传送至垂体的DA下降;颅脑放射治疗后下丘脑功能受损，可影响DA合成。2．2垂体疾病垂体肿瘤是引起HPRL最常见的原因，以PRL腺瘤最为常见。生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤可引起TRH升高，刺激PRL分泌增加。空蝶鞍综合征、结节病、肉芽肿病、炎性病变等均可使正常垂体受挤压，影响门脉血流而降低垂体前叶DA浓度，引起PRL升高。2．3系统性疾病原发性甲状腺功能减退患者外周血T3、T4水平降低，导致下丘脑TRH分泌增多，刺激垂体合成分泌PRL增加;TRH还可能通过抑制DA分泌而使PRL升高。慢性肾衰竭者PRL升高，与PRL肾脏代谢清除率下降及PRL产生过多相关;同时肾衰竭时不能正常代谢和灭活激素，高氮质血症也改变了垂体PRL细胞对DA的敏感性，使PRL分泌受抑制程度减少。严重肝病、肝硬化等亦可影响DA的代谢引起PRL升高;肝性脑病时假神经递质形成增多，PIF作用减弱可导致PRL升高。2．4神经源性胸壁病变、胸壁创伤、带状疱疹神经炎等通过自主神经刺激、干扰中枢神经通路促进PRL分泌。2．5异位分泌某些肿瘤，如支气管癌、肾上腺瘤和肾癌等，突变的肿瘤细胞可引起PRL基因转录启动，分泌大量的PRL。3.药物类因素02凡是干扰多巴胺合成、代谢、重吸收或阻断多巴胺与受体结合的药物，均可引起高泌乳素血症，但一般低于4.55nmol/L。3．1促进PRL合成与释放雌激素长期使用，可直接作用于垂体PRL细胞，促进PRL合成与释放。3．2DA受体或H2受体阻断剂抗精神病药物、胃动力药吗叮啉、甲氧氯普胺与西咪替丁等H2受体阻断剂能阻断垂体PRL细胞的DAR，导致DA对PRL释放的抑制作用减弱。3．3中枢神经系统DA消耗剂镇静剂、抗高血压药利血平、α－甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂等可使中枢神经系统DA含量下降，导致HPRL。3．4抑制DA代谢阿片类制剂刺激下丘脑阿片受体抑制DA代谢，从而促进PRL分泌。六．HPRL导致男性不育和性功能障碍的病因及机制1.泌乳素又叫催乳激素(PRL)，是由垂体前叶细胞分泌的一种由199个氨基酸(23kD)组成的球状蛋白质。PRL为应激性激素，呈脉冲式分泌并有昼夜节律性。随着年龄的增长血清PRL下降，老年男性平均PRL水平比年轻人下降50%左右。PRL的分泌主要受下丘脑传入的抑制与刺激信号之间的平衡和外周血激素的调控。PRL可以影响下丘脑垂体性腺轴和生育能力。循环中85%的PRL为单体形式存在，也有以共价键结合的双分子和更大的多分子。PRL受体在男性生殖系统分布于生精小管表层上皮、Leydig细胞和前列腺，提示PRL可能对生精过程和睾酮生成存在调节作用。在垂体水平，PRL与促性腺激素产生协同作用对下丘脑促性腺激素释放激素进行调节；在性腺水平PRL可增强Leydig细胞LH受体的浓度维持睾丸合成睾酮，在睾酮存在下可促进前列腺及精囊生长和正常功能；PRL对维持正常性欲可能是重要的。2.HPRL通过破坏促性腺激素脉冲释放，干扰促性腺激素释放激素的作用，可导致性腺功能低下，出现性功能低下、睾丸组织学变化和精子生成降低，从而影响男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意义。在人类尚未发现PRL基因或其受体的基因突变。此外，垂体前叶细胞分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和促甲状腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，当导致HPRL的垂体病变影响到分泌这些激素的细胞，也会对男性生殖功能产生不良影响。有观察显示HPRL的男性不育患者，无精症和少精症之间FSH和LH与生精功能关系密切而PRL水平并无差别，说明HPRL通过垂体性腺轴对睾丸产生影响似乎大于直接的作用。3.引起男性HPRL有多种原因应激诱发的HPRL：由生理或心理的“应激状态”可能引起PRL的轻微增加。干扰多巴胺合成的药物或多巴胺受体阻断剂等药物可引起HPRL，常见有抗精神病药物如吩噻嗪类、三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂；胃肠道药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血压药物如维拉帕米、利血平；也有报道血管紧张素转换酶抑制剂，如恩纳普利可能促进PRL释放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常见的原因，泌乳素瘤多为散发的良性肿瘤，也有家族发病的报道，恶性泌乳素瘤相当罕见。直径＜小于10mm的为微腺瘤，直径≥10mm的为大腺瘤，直径＞40mm的为巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生长迅速，体积较大，可以对周围组织(如视神经)造成侵蚀破坏，甚至可以破坏垂体的促性腺激素细胞导致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘脑障碍、垂体或异位泌乳素瘤、垂体分泌其他激素的肿瘤、原发性甲状腺机能减退、肝肾功能障碍等。部分患者未能发现明确的原因被归类为特发性。七．临床表现高泌乳素血症（HPRL）是一种下丘脑-垂体-性腺轴功能失调性疾病，一般人群患病率为0.4%，生殖功能障碍患者中为9%~17%，且女性高于男性。男性主要表现为性欲减退、勃起功能障碍、精子数量减少、不育、骨质疏松等，严重影响了人们的健康及生活质量。高泌乳素血症(HPRL)以血清泌乳素(PRL)持续升高，进而导致下丘脑－垂体－性腺轴功能紊乱的综合征。1.性功能障碍：PRL升高表现PRL升高可干扰GnRH释放及垂体对GnRH的反应，使卵泡刺激素(FSH)和LH分泌减少，睾酮合成分泌减少;过高的PRL还可破坏PRL与FSH、LH的协同作用，直接影响性腺与附属腺对FSH、LH的反应能力，导致性腺功能低下，出现性欲减退、勃起功能障碍。2.男性不育：睾丸生精障碍，生精细胞阻滞在初级精母细胞和精子细胞阶段，不能发育为成熟精子，导致精子数量下降及射精量减少，可表现为男性不育。甚至出现轻度的睾丸萎缩，睾丸质地变软较体积变小更为明显。睾丸活检在不同的患者可以表现生精小管管壁正常、增厚甚至纤维化；生精功能表现正常、或减退、或阻滞；伴有性腺功能低下的患者其睾丸可呈现青春期前的组织形态，丧失生精功能。3.男性第二性征减退:胡须生长速度变慢、阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等;雄激素水平减低还会造成骨质疏松;因雌激素过多、雄激素相对不足，导致男性乳腺内正常腺上皮“残基”增生，出现男性乳房发育;男性泌乳症状少见。4.神经系统症状和体征：男性PRL腺瘤者常因症状轻而未能及时就诊，直至出现中枢神经系统压迫症状时才确诊，患者可有剧烈头痛、视觉障碍、神经系统疾患、垂体功能减退和脑溢血等症状。蝶鞍区的肿瘤依原发病灶位置和大小可引起不同程度的头痛或视野缺失。5.其他垂体或颅内肿瘤性高泌乳素血症者还可有视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现Cushing病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。八．诊断患者常因性欲减退、性功能障碍、不育或因较大PRL瘤引起中枢神经系统压迫症状而就诊，通过病史询问、体检和血清激素检测可作出诊断，影像学检查可发现是否存在中枢神经系统病变。九．治疗泌乳素升高的治疗目标是控制泌乳素、恢复男性性功能、生育功能及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定泌乳素升高后，首先要决定是否需要治疗。重建下丘脑－垂体－性腺轴的平衡，以症状改善为主，不强调单个指标的变化。由肿瘤所致中枢神经系统压迫或其他症状者，应手术减轻压迫症状，并配合DAR激动剂口服;由药物引起的应权衡利弊决定是否停药;伴有甲状腺功能减退症者可口服甲状腺素等。1.对应激诱发的HPRL没有必要治疗。无症状的HPRL患者可以密切观察，不必急于用药，定期复查血液激素水平。有服用增加PRL药物的应该停止用药。1/3的特发性HPRL患者可以无需治疗获得缓解，血PRL水平越低自行缓解的可能性越大，＜1.820nmol/L缓解比例为2/3。对有症状患者，可选择服用降PRL的药物。2.降低HPRL的药物。催乳素由垂体前叶的催乳素细胞合成和分泌，受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成与分泌。任何减少多巴胺对催乳素细胞表面多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清催乳素水平升高。HPRL时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。高泌乳素血症的药物治疗主要包括麦角碱衍生物，最常用者是多巴胺受体激动剂。原则是从小剂量开始，逐渐递增，以口服为主。用药治疗者应密切监测与随访。（1）溴隐亭(bromocriptine)是首选药物，且经历了较长时间的临床应用。溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，属强力的多巴胺D2样受体激动剂、部分性多巴胺D1样受体激动剂，抑制PRL的分泌，对垂体其它激素无影响。溴隐亭治疗可以使70%～90%的患者获得较好疗效，表现为血清催乳素水平降至正常、泌乳现象消失或减少、垂体腺瘤缩小，在男性也可恢复性欲和生精能力并纠正男性不育。1）副作用副反应常见，但一般以恶心、幻觉、头晕、头痛、鼻塞、便秘等为主，严重副作用为体位性低血压。因其经胆汁排泄，故用药前应注意检查肝胆功能。2）剂型和用法：目前已有长效型肌内注射制剂及口服缓释剂。注射用者可每月1次，起效快，可用于治疗大腺瘤。由于溴隐亭具有低血压副反应，所以应从小剂量(1.25mg/d)用药，在晚上睡前给药开始，逐渐增加剂量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常稳定。最大剂量至20～30mg/d。在达到最大疗效后，溴隐亭的剂量可逐渐减小，至最小有效剂量后可长期维持。PRL水平下降将伴随泌乳素瘤缩小。3）疗程一般用药4周血泌乳素下降明显，治疗7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢复。通常用药3个月为1疗程。4）垂体瘤的治疗对于垂体大腺瘤，一般每日较大剂量溴隐亭可使肿瘤迅速缩小，但个别患者需要长期大剂量，若剂量增至10mg/d不能使肿瘤缩小（治疗3个月后），尤其影响视力者，宜考虑手术治疗。治疗初3个月大腺瘤缩小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，应想到肿瘤的局部浸润，即使手术治疗也仍需溴隐亭的长期应用。5）停药时机注意避免戒断现象致病情反复，一般应将药物以最低剂量维持，如果血清泌乳素水平正常且患者无症状2年以上，可尝试停药或间断用多巴胺激动剂治疗，停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值，患者需注意症状再发时及时就诊。（2）卡麦角林是近年新合成的一种特异性多巴胺D2受体激动剂，口服给药，半衰期长，每周服1～2次即可，疗效更强、胃肠反应轻，耐受性更好。治疗从0.25～0.5mg、每周1次或2次开始，并逐月增加，直至PRL水平正常。疗程一般应持续12～24个月。口服1～2mg/w与溴隐亭5～10mg/d的疗效相当，且前者停药后泌乳素能较长时间地稳定在正常范围。对备孕需求，需要控制垂体催乳素瘤复发或垂体大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考虑，用溴隐亭安全性更好。（3）喹高利特是一种非麦角碱多巴胺受体激动剂，每天1次，睡前服用，主要用于对麦角碱类药物过敏以及对溴隐亭耐药者。3.男性性功能障碍的治疗男性HPRL患者性功能障碍是由于HPRL在某种程度上作用于中枢神经系统，使性欲和勃起功能受抑制，PRL下降后性功能可得到改善。对于因PRL瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，PRL水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常者，可补充雄激素以恢复和保持男性第二性征。症状严重的性功能障碍，特别是患病时间长，伴焦虑、抑郁等行为模式改变者，有必要进行性咨询和性治疗，按照性功能障碍治疗的策略进行性康复，并可适当使用治疗勃起功能障碍的药物。因手术或放射治疗后所致垂体功能全面丧失的患者，除了补充雄激素，甲状腺激素和皮质醇替代治疗也有必要适当进行。4.男性不育的治疗溴隐亭可明显降低PRL水平，但精液参数及妊娠率无明显改善。可配合使用促性腺激素治疗，以恢复生育功能，或根据精液分析结果及配偶情况，采取适当的辅助生殖技术解决患者的生育问题。对于有生育需求的男性，治疗中应用外源性雄激素应该谨慎，长时间和大剂量使用外源性雄激素可能对睾丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治疗。低促性腺发育不良的患者单纯使用溴隐亭并不能增加促性腺激素的释放，而联合使用溴隐亭和促性腺激素可能收到更好的反应。5.手术和放射治疗，只有当巨腺瘤出现压迫症状或者药物治疗无效时才选择经蝶窦泌乳素瘤切除，手术治疗占大约不到10%的患者。手术适应证，(1)药物治疗无效或效果欠佳者；(2)药物治疗反应较大不能耐受者；(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视力、视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；(5)拒绝长期服用药物治疗者。手术前后配合使用溴隐亭等药物可提高疗效。外科手术或神经放射治疗的主要适应证也包括引起的HPRL的其他肿瘤。因药物与手术治疗的有效性和放射治疗有垂体功能减退的副反应，放射治疗只作为男性PRL瘤辅助治疗手段。手术疗效差或术后残留或复发性肿瘤可考虑放射治疗，常可采用深部X线、60Co、α粒子和质子射线照射。垂体瘤合并男性性功能障碍的治疗复旦大学附属华山医院的“金垂体”团队，是国内最早开展垂体瘤多学科合作诊治的示范单位之一，众多知名专家分别来自神经外科、内分泌科、男科、妇产科、影像科和放疗科等国家重点学科。其首席专家赵曜教授指出，就垂体瘤合并男性性功能障碍的患者而言，需依据客观病情和患者对性生活质量的要求，采取个体化治疗。患者血清泌乳素水平通常在手术后1～12周可降至正常，这对维持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢复正常，而睾酮仍较低，男性性功能障碍未得到改善，则可以在补充睾酮的同时加用５型磷酸二酯酶抑制剂；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便补充睾酮仍难以改善患者性功能。此外，部分患者还可以通过性咨询、性行为治疗、心理治疗等非特异性治疗来改善性功能。