门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度

电子病历建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护管理制度

一、目的

为了规范电子病历建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控等内容。

二、范围

全体医护人员、信息管理人员。

三、权责

1 责任科室：医务部、病案统计科：医务人员遵守电子病历建立、记录、修改、使用、质控的相关规定。

2 责任科室：信息科：信息管理人员负责电子病历信息的存储、传输、安全等级保护。

四、具体内容

1.具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。

2.电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

3.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

4.电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。电子病历系统采用权威可靠时间源。

5.电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

6.电子病历中赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

7.电子病历系统对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

8.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

9.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，由具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

10.电子病历应当设置归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

11.因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件入病案库妥善保存。

12.门（急）诊电子病历目前由患者自行保存，如下一步确实需要由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

13.电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

14. 医院为申请人提供电子病历的复制服务。可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖专用章。

15.可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

16.依法需要封存电子病历时，应当在医院患者服务中心或者医院其他委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案章后进行封存。

17.封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

17.1 储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

17.2 可在原系统内读取，但不可修改；

17.3 操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

17.4 其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

18.封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

19.本制度所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

20.本制度所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。

21.本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

五、附件

1《中华人民共和国执业医师法》

2《中华人民共和国电子签名法》

3《医疗机构管理条例》

4《电子病历应用管理规范（试行）》

5《医疗机构病历管理规定（2013年版》

6《病历书写基本规范》