深卫人发〔2010〕538号

各区卫生局，光明及坪山新区公共事业局，市属各医院，社会办各医院：

　　现将《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）和《卫生部关于印发〈电子病历基本规范（试行）〉的通知》（卫医政发〔2010〕24号）转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行。

　　一、积极创造条件推进电子病历的应用。包括建立保证电子病历记录稳定的技术条件；建立电子病历安全保存的环境、技术条件和管理制度；建立与电子病历提供商之间明确的责权分工的保障机制；建立电子病历应用所须的具资格的专业人员队伍；建立规范的第三方认证体系；建立清晰的电子病历利用管理制度。确保应用的电子病历能够真实、稳定地保存医疗服务记录。

　　二、实施电子病历应用准入制度。为了规范我市电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，促进我市电子病历的应用与发展，各医疗机构在实施电子病历前应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经审核具备能够真实、稳定地保存医疗服务记录、合理利用的条件后并经批准后方可实施。

　　实施。医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：具有保证电子病历实施的技术设施。使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。具备保证电子病历实施的各种安全措施。专业人员取得电子病历使用资格。符合法律、法规规定的其他条件。参与招标电子病历系统的公司须将其资质和技术服务水平等证明材料报核发拟服务医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核，必须获得资质认可和授权，方可开展实施电子病历相关服务项目。

　　三、加强对医疗机构应用电子病历系统设置管理。为了保证电子病历的客观性，提升电子病历的公信力，各医疗机构要定期向卫生行政部门或其指定的第三方机构报备所使用电子病历的初始参数、重要系统参数设置、数据标准、动态变化参数的时点数据、流量记录等基础资料。报送间隔为系统启用前最后时点、正式启用后每个月最后一天24时点、系统变更设置重新使用时点、系统非正常中止或停用重新使用时点。备案方式为电子文档。

　　四、各级各类医疗机构要做好新老病历书写规范的衔接，加强病历质量的控制，做好相关培训、指导和检查，组织全体医务人员认真学习，掌握新的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的具体内容，并严格贯彻执行。

　　（联系人：医政处 罗新乐，电话及传真：25531457）

二〇一〇年八月六日

附件：

1．卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知.doc

2．卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知.doc