引 言     

随着微创技术的发展，消融技术逐渐应用于各种良性甲状腺结节的治疗中，并具有一定的循证医学证据，但目前国际及国内对于甲状腺癌的消融治疗尚存在争议。在 2019 第十八次中华医学会全国内分泌学术会议上，来自江苏省中西医结合医院的徐书杭教授和上海市第十人民医院的曲伸教授，针对「甲状腺癌是否推荐消融治疗」这一话题，从循证医学及临床实践的角度进行了精彩的观点陈述。

图 1 徐书杭 教授

正方观点：推荐甲状腺癌消融治疗

徐书杭教授指出，术前进行规范化评估、严格把握消融技术在甲状腺癌治疗中的适应症，是甲状腺癌消融治疗的重点。

甲状腺癌热消融介绍

热消融技术是利用热效应引起病变组织凝固、坏死或汽化、炭化而达到消融灭活治疗目的的技术。热消融技术在世界各地的使用主要有意大利的激光消融（LA）、韩国的射频消融（RFA）、中国内地的微波消融（MWA）和中国香港的高能量聚焦超声（HIFU）。

热消融技术在甲状腺疾病中的应用主要包括以下疾病：无功能的良性结节、高功能腺瘤、低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC）、晚期的甲状腺癌、甲状腺肿，Graves 甲亢等，目前最具有争议的是针对 PTMC 的消融治疗。

甲状腺癌热消融的临床实践

甲状腺癌与甲状腺结节消融的目的及方法是存在明显差异的。良性甲状腺结节消融的目的是缩小结节体积，改善患者症状。而甲状腺癌的消融治疗应尽可能实现癌灶的根治，在范围及消融强度上均要大于良性甲状腺结节，同时在术后 3～6 个月内需要进行严密超声及 CT 的评估及治疗部位的活检。

而对于复发性甲状腺癌，ATA 指南提出 RFA 可能对高危手术患者或拒绝额外手术的患者最有用，而非转移性疾病手术切除的标准替代方案；韩国甲状腺射频消融指南则提出，对于手术风险高或拒绝手术的患者，在甲状腺切除术床和颈部淋巴结的复发性甲状腺癌中可以进行射频消融治疗或姑息治疗。

图 2 会议现场

同时，在对比了我国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016 版）》《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识》中低危 PTMC 接受积极观察和热消融治疗适应症后，徐书杭教授提出，两部专家共识对于积极观察与热消融治疗之间的差异在于肿瘤直径和癌灶范围。

积极观察的 PTMC 瘤体直径应 ≤ 5 mm，而消融治疗在此基础上进行了限定：对于在肿瘤四周均未紧贴包膜者，选择肿瘤直径由 ≤ 5 mm 增加到直径 ≤ 1 cm，且结节距离内侧后包膜＞2 mm，同时应保证癌灶不位于峡部。在治疗范围上，为保证甲状腺癌的根治，消融治疗的范围应大于癌灶的范围，以确保肉眼可见的病灶及潜在的病灶得到根治。

分析了 2011～2019 年发表的 PTMC 消融研究后，徐书杭教授得出总体结论：在消融术后的 2～4 年内，经过随访，绝大部分患者获得了缓解，部分患者病灶消失；再次活检后病理未见明显癌细胞，其安全性亦尚可。

甲状腺癌热消融的疑问与启示

徐书杭教授首先指出，甲状腺癌消融治疗最为重要的就是消融技术的规范化。目前，临床医生应用热消融治疗的不规范，有以下几个原因：

❶ 未明确诊断，盲目进行消融；

❷ 1 cm 以下的结节不进行穿刺诊断，不代表可以进行消融；

❸ 良性结节要谨慎评估，防止过度消融；

❹ PTMC 也要谨慎评估，防止消融不彻底。

同时，徐书杭教授也针对热消融治疗甲状腺癌根治性及安全性等问题进行了分析，并提出了以下几点启示：

❶ 针对目前已有的临床研究数据，对于低危 PTMC，很大程度上能实现单个病灶的彻底消融；0.5 cm 以下的结节，消融彻底的可能性极大，但 1 cm 以上的病灶，彻底消融的难度偏大。

❷ 应加强适应症评估，与患者进行充分知情沟通；做好水隔离，减少甚至避免消融对周围组织和器官的损伤。

❸ 研究显示，热消融治疗 PTMC，并不影响甲状腺功能；目前无证据支持 PTMC 积极观察和消融治疗需 TSH 抑制；对于年轻、TSH 水平偏高的 PTMC 患者，积极观察和消融术后进行 TSH 抑制可能有获益。

❹ 对处于不急于手术而积极观察的患者，热消融可能是更好的选择。

图 3 曲伸 教授

反方观点：不推荐甲状腺癌消融治疗

曲伸教授指出，缺乏更多循证医学证据及权威指南规范、复发及转移风险的不确定性、增加再手术难度等是甲状腺癌消融治疗仍存在争议的主要问题。

消融治疗不符合「无瘤」原则

曲伸教授强调，目前消融技术仅处理原发灶，不能处理中央区淋巴结及肉眼、超声不可见病灶，难以确保原发灶的彻底清除，且不符合最小切除范围为腺叶的原则，因此治疗后复发风险为高危。此外，如原发灶临近甲状腺被膜、喉返神经、气管，不能保证周围组织的安全。由于无术后病理支持，也无法进一步明确病理的亚型。而对于术后需要放射性碘治疗的病例，射频治疗后无法实施  131I 放射治疗，更无法检测甲状腺球蛋白的变化。

除增加肿瘤残留和复发几率外，消融治疗也存在良性结节癌变的风险。有国外病例报道，甲状腺良性结节消融治疗后发现甲状腺癌，并出现在针迹周围，故不能排除癌细胞播种转移。尽管目前研究表明，甲状腺结节和甲状腺癌起源不同，但在热消融治疗甲状腺结节过程中，热刺激是否会出现促进甲状腺结节向甲状腺癌转化这一可能性尚不得而知。

图 4 会议现场

消融治疗后再手术的难度及安全性

2018 年发表在 Thyroid 杂志上的一项研究显示，射频消融治疗后，再手术的甲状腺乳头状癌患者均有肿瘤的残留，且术后部分患者发现淋巴结转移，出现少数患者喉返神经损伤、肌肉灼伤等情况。有中国研究提出，消融治疗后的 PTC 患者再次手术，术中可见腺体局部组织水肿明显、并与周围组织粘连，加大手术难度。

基于此，曲伸教授指出，消融治疗虽属于微创技术，但由于甲状腺形态及位置的特殊性，严重制约了消融范围及安全边缘的建立，因此术后同样会出现并发症。目前统计消融治疗并发症的发生率约为 3.3%。常见的并发症如疼痛及喉返神经损伤，虽发生率较手术低，但消融引起的神经热损伤，会引起患者较大的痛苦；结节破裂及甲状腺功能紊乱则是消融治疗晚期潜在的并发症。

针对甲状腺微小乳头状癌治疗的必要性

曲伸教授认为，目前甲状腺癌发生率快速增长是由于超声过度检查及对惰性的 PTMC 的过度诊断。PTMC 一般不会引起任何症状和死亡，并且肿瘤的增长和扩散都是非常罕见的。因此，对于 PTMC，国内的指南则不推荐将消融治疗作为治疗的常规手段。2015 版 ATA 指南及 2012 版韩国甲状腺放射协会专家共识也提出，消融治疗可用于不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤或甲状腺癌的初始治疗。

此外，目前已有临床研究，尚缺乏严格的针对消融治疗与手术治疗有效性、安全性对比的前瞻性、随机、多中心、大样本循证医学证据，现有文献最长随访时间为 18 个月，随访时间较短。

综上所述，目前消融技术在甲状腺癌领域的应用，循证医学证据尚不充分，需要更多的循证医学证据加以验证，也需要更权威的指南及共识加以规范；临床中应严格把握 RFA 的应用指征，「合理选择，规范应用」。

图 5 会议现场

小结

徐书杭教授和曲伸教授从正、反两个方面出发，充分考虑了目前消融治疗在甲状腺癌领域的作用和局限性。虽然消融治疗甲状腺结节及微小癌的应用在临床中已经逐步开展，但从两位专家的观点中不难看出，不论是支持还是不支持，消融治疗都需要更多循证医学证据的支持，且在实际操作中应谨慎评估适应症，小心选择治疗手段，以免造成不必要的损失。