甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，患病率约为1.2%。一般是由于Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）所致，少数也可为碘甲亢（Job Basedow 病）、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD 约占甲亢的80%，高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的9%。

美国甲状腺协会和临床内分泌协会（American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists，ATA /AACE）于2011 年发布了《甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的临床治疗指南》。近年来，随着医学科学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。本文将结合我国临床实际情况及新近研究，对该指南中成人甲亢的围手术期治疗部分进行解读及讨论。

1 外科治疗在甲亢中的地位及作用

治疗方式［推荐等级：强烈推荐］：甲亢可选择131I 治疗、抗甲状腺药物（ATD）治疗或手术治疗。一旦确诊为甲亢，病人和医生可选择以下3 种相对安全的初始治疗方式：131I 治疗，ATD 或手术治疗。在美国，医生最常选择131I 治疗；而在英国、日本和中国，医生更倾向于ATD 和（或）外科手术治疗。

虽然ATD 治疗和131I 治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。Boger 等指出，甲亢的手术治疗是病死率、并发症发生率和复发率低的最佳治疗方法，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免131I 及ATD 带来的长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点。

2 甲亢手术治疗的适应证

2.1 GD 的手术治疗适应证文献报道该病手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率80 g，甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后，不具备摄取放射碘能力，须快速纠正甲状腺毒症状态。TMNG 或TA 选择手术前需权衡的因素与GD 的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。

3 甲亢手术治疗的术前准备

甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。

3.1 GD 的术前准备［推荐等级：强烈推荐］ 使用甲硫咪唑（MMI）尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗；在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术或病人对ATD 过敏，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。

手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，通过ATD 治疗能起到预防作用。同时在术前应使用碘化钾、饱和碘化钾溶液（SSKI）或无机碘预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血。指南建议的碘剂使用方法为：碘化钾以卢戈碘（Lugol）溶液（每滴含8 mg 碘）给药，5～7 滴（0.25～0.35 mL），3 次/d，或者以SSKI（每滴50mg 碘）给药，1～2 滴（0.05～0.10 mL），3 次/d，将其混入水中，术前10 d 开始服用。

另外，使用糖皮质激素有利于合并紧急手术的甲亢病人（如急腹症的甲亢病人）快速术前准备。有研究对病人术前应用地塞米松加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1 次/d，连续静脉滴注3 d。最终能较快地控制甲亢症状，降低基础代谢率（BMR）以达到手术要求。

文献报道在血液置换后（TPE）血浆中游离的T3 和T4 水平会显著下降，病人甲状腺毒症的症状明显改善，围手术期应用TPE 对于甲亢病人术前准备是有效的，尤其适用于反复药物治疗无效，或合并急诊手术的甲亢病人术前处理，可明显降低术后甲状腺危象的发生率。

3.2 TMNG 或TA 病人术前准备［推荐等级：强烈推荐］ 明显的甲亢者应使用甲硫咪唑治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。术前避免碘剂预处理。

甲状腺毒症增加了外科手术的风险，术中或术后都会发生甲状腺危象如出现高代谢状态、高热、高血压、心动过速、昏迷甚至死亡，所以充分的术前准备至关重要。文献指出甲状腺切除术中的麻醉相关死亡风险很低。同时实施颈丛神经阻滞联合镇静的麻醉方法会使风险更低。

碘剂在TMNG 或TA 的术前治疗中并不推荐，有观点认为其机制是由于具有自主功能的甲状腺结节对过量碘缺乏自身反馈调节，大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘，使毒性结节产生过多的甲状腺素致甲亢进一步恶化。

4 甲亢手术术式选择

GD 的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：GD 的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

TMNG 的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：TMNG 的外科治疗首选甲状腺近全或全切除术。

TA 的术式选择［推荐等级：强烈推荐］：TA 的外科治疗首选甲状腺腺叶切除术，如腺瘤位于甲状腺峡部需行峡部切除术。

甲亢手术医生要求［推荐等级：强烈推荐］：GD 及TMNG 的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行；［推荐等级：较弱推荐］：TA 的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。

甲状腺切除术对GD 所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而近全切除术5 年内疾病的复发率为8%。近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。甲状腺近全或全切除术对于TMNG 的手术治疗与甲状腺近全切除术的并发症发生率无明显差异，但可有效避免TMNG 的复发。复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加3～10 倍。

因此，TMNG 的外科治疗指南推荐甲状腺近全或全切除术。有研究发现外科医生甲状腺手术量的增加与被施行甲状腺切除术病人的结局关系之间差异有统计学意义，数据显示每年实施>30 例甲状腺手术的外科医生相比那些手术量较少的医生，其病人有着较优的临床结局，而每年手术量>100 例的外科医生的病人有更好的结局。

资料显示，具有丰富经验的外科医生为GD 施行手术时，永久性低钙血症的发生率