鱼骨图，是将造成某种结果的众多原因以系统的方式进行图解，以类似“鱼骨头”图的形式来表达结果（特性）与原因（要因）之间的关系。鱼骨图是1953年由日本的石川馨教授最早提出的，因此鱼骨图又称为“石川图”、“因果图”或“特性要因图”，典型的鱼骨图如下：

图1 典型的鱼骨图

鱼骨图是一个不错的工具，但是真正用好的企业不多，其原因多种多样，例如：① 先入为主，很多情况下使用鱼骨图不是为了寻找原因，而是为了给先入为主的意见找一个支撑；② 分析原因的广度不够，遗漏部分重要原因；③ 分析原因的深度不合适，无法采取有效的纠正措施……，笔者结合个人理解，把鱼骨图的方法简述如下：

1）明确要解决的问题

明确问题是解决问题的前提，提出适宜的问题是解决问题的基础。比如：很多企业都强调员工质量意识不高的问题，问题描述成“提高员工的质量意识”就非常困难，因为质量意识高低没有客观的衡量标准；问题描述成“规范员工的质量行为”就比较容易了，只要形成行为规范，通过各种方法让大家遵照行为规范就可以了。

制作鱼骨图前，跟团队所有成员关于“问题是什么“达成一致意见，才能保证少走弯路。

阶段成果：鱼骨图的鱼头和主骨。

2）主要原因分类

从问题出发，寻找造成这个问题的直接原因，直接原因就构成了因果图的“大骨”。确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”六个方面着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”五个方面着手，产品质量问题可以采用“三个面向”的分析方法，应视具体情况决定。

阶段成果：鱼骨图的第一层框架。

3）二、三、四级原因描述（问题深究）

该阶段工作进入实质性内容，是找到根本原因的重要步骤，深究问题需要配合使用5why分析方法，每一层分鱼骨都要解释上一层鱼骨的原因，为什么会造成那样的问题。在开展该阶段工作时应注意：① 让所有成员各抒己见，尽可能多而全地找出所有可能原因；② 鼓励大家参考他人的想法做微调或创新，以便于找到更多的原因；③ 禁止批评和评论，禁止阻碍个人新观点，所有原因全部记录保存；④ 如果是公认的主要问题，可以在该描述旁边做一些图形标注，譬如五角星、带数字的圈等。

阶段成果：鱼骨图完成。

4）分析改进

鱼骨图制作完成后，需要针对各类原因进行深入分析和验证，找出所有原因中关键的20%，针对关键的20%制定整改措施，在采用PDCA循环逐步巩固成果，就能有效地解决遇到的问题。

在进行二、三、四级问题原因分析时，怎么保证所找的原因就是末端原因呢？5why分析法是一个非常不错的工具。