1、DB34/ TXXXXICSC30/49中国标准文献分类号 11.040.60安徽省地方标准DB 34/ TXXXX医疗机构治疗药物监测实验室建设指南（Guideline for the construction of therapeutic drug monitoring laboratory in medical institutions）（征求意见稿）（本稿完成日期：2022年3月22日）2022-XX-XX发布2022-XX-XX实施安徽省市场监督管理局发布11前言本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能

2、涉及专利。本文件发布机构不承担识别专利的责任。本文件由安徽医科大学第一附属医院提出并起草。本文件由安徽省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：安徽医科大学第一附属医院、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽中医药大学第一附属医院、皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）、合肥市第四人民医院、安徽医科大学、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学附属阜阳医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽省肿瘤医院、安徽省儿童医院、皖南医学院、蚌埠医学院第一附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九一医院、中国科学院合肥肿瘤医院本文件主要起草人

3、：夏泉、葛朝亮、刘加涛、宋帅、苏涌、唐丽琴、陈浩、栾家杰、梁俊、张磊、史天陆、胡伟、严安定、王建青、孙言才、蔡和平、王绍臻、桑冉、倪受东、秦侃、刘建军、汪涛、王君萍医疗机构治疗药物监测实验室建设指南（征求意见稿）1 范围治疗药物监测实验室包括血药浓度监测和药物基因检测实验室。本标准规定了血药浓度监测室建设中基本硬件、组织管理、工作流程和信息管理的指导性要求。药物基因检测室建设参照“卫办医政发2010194号医疗机构临床基因扩增管理办法”执行。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修

4、改单）适用于本文件。GB/T20469-2006 临床实验室设计总则建标1872017 药品检验检测中心(院、所)建设标准GB/T32146.1-2015 检验检测实验室设计与建设技术要求第1部分：通用要求GB 19489-2019 实验室生物安全通用要求GB/T32146.2-2015 检验检测实验室设计与建设技术要求第2部分：电气实验室GB50016-2014 建筑设计防火规范（2018年版）GB50052-2009 供配电系统设计规范GB50034-2013 建筑照明设计标准WS/T 227-2002 临床检验操作规程编写要求RB/T028-2020 实验室信息管理系统管理规范GB/T

5、20470-2006 临床实验室室间质量评价要求WS/T 641-2018 临床检验定量测定室内质量控制3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 治疗药物监测 Therapeutic drug monitoring, TDM通过测定患者体内药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理，以药物治疗窗为基准，制定适合患者的个体化用药方案。3.2 随机误差 Random measurement error在重复测量中按不可预见方式变化的测量误差的分量。3.3 系统误差 Systematic measurement error在重复测量中保持恒定不变或按可预见方式变化的测量误差的分量。3.4 实

6、验标准差 Experimental standard deviation对同一被测量样本进行n次测量，表征测量结果分散性的量。3.5 测量正确度 Measurement accuracy简称正确度，无穷多次重复测量所得量值的平均值与一个参考量值间的一致程度。正确度与系统误差有关，与随机误差无关。临床检测中，正确度通常以偏倚进行度量。3.6 测量精密度 Measurement precision简称精密度，在规定条件下，对同一或类似被测对象重复测量所得结果的一致程度。精密度与随机误差有关，与系统误差无关。当测定方法稳定时，精密度通常用不精密程度以数字形式表示，如标准偏差、方差或变异系数。3.7

7、测量总误差 Total error随机误差和系统误差分别用于表示不精密度和偏倚。总误差是随机误差与系统误差的和，描述单个测定结果与真值之间的最大差值。3.8 质量控制策略 Quality control strategy质控品种类、每种检测频次、放置的位置，以及用于质控数据解释和确定分析批是否在控的规则。3.9 室内质量控制 Internal quality control检验人员按照一定的频度连续测定稳定样品中的特定组分，并采用一系列方法进行分析，按照统计学规律推断和评价本批次测量结果的可靠程度，以此判断检验报告是否可发出，及时发现并排除质量环节中的不满意因素。3.10 室间质量评价 Ext

8、ernal quality assessment由专业机构组织控制样本，利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。3.11 控制图 Control chart对过程质量加以测定和记录，从而评估和监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。3.12 液相色谱法Liquid chromatography analysis液相色谱是以液体为流动相，采用高压输液系统，将不同极性的单一溶剂或不同比例的混合溶剂、缓冲液等流动相泵入装有固定相的色谱柱进行色谱分离并在检测器进行检测，从而实现对样本分析的技术。3.13 免疫分析法 Immunoassay technique系以特异性抗原-抗体

9、反应为基础的分析方法，包括化学发光法、酶放大免疫法、荧光免疫层析法、免疫比浊法等。3.14 液质联用技术 Liquid chromatography-Mass spectrometry以液相色谱作为分离系统，质谱为检测系统。样本中药物分子在流动相作用下分离，通过离子源被离子化后，质谱中质量分析器将离子碎片按质量数分开。通过对被测样品离子质荷比的测定来进行分析的一种分析方法。4  实验室设计4.1基本要求与建设定位TDM实验室须满足临床实验室建设规范要求：（1）实验室须具备生物安全二级及以上工作条件；（2）洁净区与污染区分离；（3）具备完善的仪器设备和满足设备运行的实验室环境（整洁、通

10、风、温湿度良好）；（4）生物样本留存设施须满足医疗要求（医用冷藏、低温、超低温等设备）；（5）耗材、试剂、对照及标准物质等应妥善储存并建立工作台账；（6）具备处理医疗废弃物、废液的专业人员或设施。4.1.1 空间分配原则空间分配须综合考虑实验室场地大小、工作流程、样品流转、工作人员、仪器设备、分析方法的特点和生物安全等因素，还要考虑实验功能模块及实验室设备等可持续发展的需要。按照清洁区（办公室和学习室等），缓冲区（储存区和供给区等）和污染区（工作区、洗涤区和样本储存区）进行划分。污染区应与其他区相对独立，并能满足人流和物流的要求。实验室空间标准推荐参考GB/T 20469-2006执

11、行。4.1.2 样本转运和人员流动TDM实验室应保证人流、物流、气流畅通，实验室设备、台柜、物品等摆放应避免相互干扰、交叉污染，符合工作性质和工作流程的需要，不得妨碍急救和逃生。实验室的通道应不妨碍工作人员和物品通过，并可设置接受样品的预备区。4.1.3 安全性需要实验室设计应执行国家现行有关安全、卫生、环境保护、辐射防护等相关法律法规。实验室应配备安全防护设施，如门禁系统，并不得妨碍室内人员逃生，紧急通道和出入口应设标志。实验室的墙壁、天花板和地面应易清洁、不渗水、耐化学品和消毒剂的腐蚀。地面应平整、防滑，不应铺设地毯。实验室台柜和座椅等应稳固，边角应圆滑，以防意外伤害。

12、4.1.3.1 化学试剂安全实验室内的化学危险品、易制毒化学品须贴生物危险标志，专柜储存，双人保管并配有防盗设施、监控设备、报警装置及合格且足量的消防设备。化学危险品、易制毒化学品的储存、使用等相关管理工作应符合危险化学品安全管理条例和易制毒化学品管理条例并建立使用台账。操作有毒、刺激性、放射性物质，应在风险评估的基础上，配备适当的负压排风柜。易受化学物质灼伤的实验区域内,应设置洗眼设施和紧急冲淋装置。使用高压气体和可燃气体，应有安全措施，符合国家、地方的相关规定和要求。排放的空气应符合大气污染物综合排放标准。4.1.3.2 生物安全TDM实验室生物安全性区域应远离通道，并设有自动关门系统。洗

13、手池应靠近门，并配备非手触式水龙头。对于实验室公用的安全装置（洗手池、紧急淋浴、洗眼器、防火设备等）应安置在方便的位置，以便在紧急情况时，工作人员容易找到。实验室产生的废物、废水、有毒垃圾等需要隔离储运。TDM实验室生物安全应符合病原微生物实验室生物安全管理条例、可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定和实验室生物安全通用要求GB 19489-2019等管理规范和标准的要求。4.1.3.3 消防安全TDM实验室应按照应按照国家和行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。根据实验室仪器设备和试剂品种特点，确定灭火系统种类，制定消防安全制度

14、、消防安全操作规程，灭火和应急疏散预案，落实消防安全责任制。实验室设计须符合建筑设计防火规范 GB50016-2014（2018年版）的具体要求。4.1.4 通风设计实验室通风系统应根据实验室功能、使用时间和运行管理等因素综合考虑，须符合国家相关规定。实验室环境允许开窗通风换气时，应优先使用自然通风。如果采用机械通风，应避免交叉污染。空调系统不得造成不同实验室之间空气交换，并应满足使用灵活、节能的要求。产生挥发性有害物质的操作宜在通风柜中进行。对于产生废气的仪器设备，如液相色谱质谱联用仪，仪器运行时排出的废气应通过管道排放。4.1.5 电源和通讯实验室供电应留有足够的负荷余

15、量，推荐采用双电源供电，不具备双电源供电条件的，应设置自备电源；液相色谱仪、液质联用等特殊设备，推荐配备不间断电源。实验室所有仪器所需电插座数量，布局及使用应符合供配电系统设计规范 GB50052-2009的要求。实验室所需照明设备的数量及具体要求应符合建筑照明设计标准 GB50034-2013的要求。在实验室设计时应周密设计通讯线路，除充分满足目前的需求外，还应有额外的容量适应仪器的增加和移动，如网卡端口、电话线等。4.1.6 废弃物处理TDM实验室产生的废弃物按照其来源、性质、成分可分为医疗和化学废弃物。实验室工作人员应对实验室废物分类收集，临时贮存，定期转送到医疗废物处置单位进

16、行集中处置，并做好书面记录。处置过程应符合中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国固体废物污染环境防治法和医疗废物管理条例的要求。4.2 设备及试剂要求TDM实验室所需的仪器设备应根据所承担的工作类型和业务需求确定，且满足样本处理、检测、分析及报告发布的基本工作需求。选配基本仪器或设备配置标准见附录A。实验室仪器或设备须标注运行状态标识。实验开机前后须对仪器设备进行清洁、检查、调试，定期对仪器进行维护保养并留存书面记录。根据国家药品监督管理局关于体外诊断实际分类规则（2021年第129号），采用免疫分析法测定药物及药物代谢物浓度，设备及其配套试剂须具备第二类体外诊断试剂注册证。5

17、组织管理与工作流程5.1组织管理TDM实验室须具备完善的组织管理体系，制订与质量保证工作相适应的管理制度和标准操作规程从而规范实验室管理，人员管理（人员资质、培训等），样本管理（采集、运输、保存、使用和处置等），仪器设备管理（仪器使用、维护等），试剂和材料管理（试剂、质控品、校准品的采购、制备和使用），方法的建立与验证，分析项目的操作流程，质控的方法等。管理制度应包括但不限于如下内容：岗位说明书、基本工作制度、生物安全管理制度、危险化学品管理制度、对照物质管理制度、危急（警戒）值管理制度、试剂及耗材领用制度；标准操作规程起草参考WS/T 227-2002临床检验操作规程编写要求执行，包括但不限

18、于如下内容：设备操作维护规程（高效液相色谱仪操作维护规程、全自动生化分析仪操作规程、电子分析天平操作规程、离心机操作规程、移液器操作规程）；检验项目标准操作规程或作业指导书（自配试剂标准操作规程、血药浓度测定标准操作规程、室内质量控制工作规定）。实验室各项工作均须按照既有程序或管理文件执行。5.2 工作流程TDM工作流程包括：开具医嘱、采集样本、核对患者信息及样本质量、测定分析、数据处理、结果初审及复审（双人核对）和用药建议。样本送达后，TDM实验室通过条形码签收样本，确认医嘱申请信息。根据检验方法学将任务自动或人工分配到相应工作小组，检验人员对标本印象予以确认并再次核对医嘱信息。仪器工作站通

19、过条形码识别设定检验流水号进行并将数据自动或手动上传至实验室信息管理系统。检验人员须对检验条码号、检验流水号、检验结果和医嘱信息进行复核完成报告发布。实验室信息管理系统对异常结果进行箭头和颜色提示。标准工作流程图详见附录B。6信息管理规范6.1实验室信息管理系统临床实验室信息管理系统涵盖标本检验管理、质量控制管理和实验室管理。实验室管理和质量控制管理已在“5 组织管理”和“7 质量指标”另做阐述。本指南着重规范标本检验管理。TDM实验室信息管理系统以临床实验室信息系统（Laboratory information system, LIS）为基础。该系统由计算机及其相关配套设备、设施（含网络）和

20、软件构成，须具备根据实验室工作要求对样本数据（信息）进行采集、记录、报告、存储、传输、检索、统计、分析等处理功能。6.2样本信息采集根据TDM项目标准操作规程规定的样本类型、采集时间、采集量等要求，由实验室工作人员在LIS系统确认申请、划价收费并核收样本。采集标本容器须标明患者信息（如姓名、门诊号、住院号）、标本类型、送检科室，推荐使用具有唯一性、可溯源性的代码贴签（如条形码、二维码）确保数据采集准确可靠。6.3数据管理TDM实验室信息和数据管理涉及建立用户授权、系统登录、工号权限、本地数据上传与下载、LIS安全防护（系统/网络/数据）、LIS故障应急处置方案（常规应急/数据库应急/服务器应急

21、/灾难性事故应急）。LIS安全防护和故障应急处置方案由各医疗机构治疗药物监测实验室负责人、信息科和第三方LIS公司共同维护。LIS建设、使用和维护须符合RB/T 028-2020 实验室信息管理系统管理规范。7质量指标TDM实验室存在不可避免的检验差错，包括分析前、分析中以及分析后三个关键性过程。理想的质量指标能够客观而规律地监测上述关键性过程质量指标。此外，完整的质量指标体系还应该包括全局性和支持性指标。关键性过程质量指标包括但不限于以下指标：检验项目申请是否适当有效；患者和标本信息标识错误；采样操作符合规范要求；标本运输要求；标本性状；不精密度、偏倚、室内质控失控率、室内质控失控处理率、分

22、析设备故障数、室间质评结果可接受性；结果报告的及时性、有效性；LIS性能符合规范要求。全局性质量指标包括但不限于以下指标：目标达到率如危急值结果报告率达到100%；委托试验百分率即实验室外送检验数占总检验数的百分比。支持性质量指标包括但不限于以下指标：患者与临床医生对实验室满意度；实验室计算机性能如故障次数、故障时间等；实验室人员的能力如计算差错率；实验室成本效益比。7.1质量控制建立在总误差规范基础上的判断标准用于判断测定方法分析性能是否可以接受。实验室管理者和分析人员通过控制物、控制测定值、控制方法、控制图、控制界限在常规操作过程中进行质量控制。分析中质量控制是目前国内关注最多、发展最完善

23、和监测最频繁的指标，包括室内质量控制和室间质量评价。7.2室内质量控制7.2.1室内质量控制的建立室内质量控制的建立应包括：1.设定分析物均值；2.设定控制线。均值设定应根据20或更多独立批获得的测定结果，对数据进行离群值检验,计算平均数，作为暂定均值。以此均值作为下一个月室内控制图中心线进行室内控制；一个月后，将该月在控结果与前20个控制测定结果汇集，计算累积平均数，以此累积均值再作为下一个室内质控均值。重复上述过程，连续3-5个月可设定该项目的常规均值。控制线预期范围计算建立在置信区间概念基础上。本指南推荐以测定值±2s和±3s即5%和1%的误差缺陷率规定控制线可接受范

24、围。控制线通常以标准差的倍数表示。TDM不同测定项目的控制限设定需结合其采用的控制规则决定。7.2.2Westgard多规则质量控制有效的质量控制方法要求对两种类型的误差敏感，且具有可接受的低假质控概率。联合质量控制规则能对随机误差和系统误差取得较好的灵敏度。Westgard等人推荐五个规则进行联合的方式，即Westgard多规则质量控制方法。本指南推荐六个控制规则即12s、13s、22s、R4s、41s和10x选择性联合应用开展室内质量控制，其中12s为警告规则，13s为失控规则为实验室室内质量控制的必须规则。质控逻辑流程见附录C。7.3室间质量评价室间质量评价也称作能力验证，系指通过实验室间的周期性比对判定