·指南与共识·

刘学臣，冯志杰

(河北医科大学第二医院 消化科，河北 石家庄 050000)

摘 要： 日本胃肠内镜学会应用一种新的科学方法制定出《内镜下乳头大球囊扩张术临床实践指南》，以其作为一个基础性指南。内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD)作为一种胆总管结石的治疗方式而被广泛应用。该领域的证据等级通常较低，在许多情况下，推荐等级多处于专家共识水平。与《乳头括约肌切开术临床实践指南》相对应，该指南包括6部分内容。①适应证：单独应用乳头括约肌切开术和乳头球囊扩张术取石困难的多发、巨大且胆管扩张的胆管结石患者。②操作：乳头括约肌切开后行EPLBD能够提高首次取石成功率，降低机械碎石的应用。扩张球囊直径的选择应参照胆总管远端直径和胆管结石的短径。③特殊病例：EPLBD可应用于憩室旁乳头和外科手术后解剖改变患者。④操作相关不良事件：EPLBD相关早期不良事件发生率为0%～22.5%，包括出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎。⑤治疗结果：对于胆总管结石患者，EPLBD的首次治疗取石成功率为80.9%～89%，最终的完全清除率为95.2%～100%。EPLBD术后胆管结石复发率为4.4%～14.5%。⑥术后随访观察：迟发性不良事件发生率为0%～10%，包括胆管结石复发、胆管炎和胆囊炎。

关键词: 球囊扩张术；指南；胰胆管造影术, 内窥镜逆行

内镜下乳头大球囊扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD)已经广泛应用于胆总管结石的治疗，但其应用的循证证据多为较低水平，推荐等级多源于专家意见。2018年日本胃肠内镜学会(Japan Gastroenterological Endoscopy Society, JGES)制定《EPLBD临床实践指南》，与《乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)临床实践指南》相呼应，内容包括如下6部分：① 适应证；② 操作；③特殊病例； ④操作相关不良事件；⑤ 治疗结果；⑥术后随访。

1.1 EPLBD适用于单独应用EST或内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)取石困难的、合并胆管扩张的巨大和多发胆管结石患者。(推荐等级：2，证据等级C)

1974年，EST作为一种经乳头治疗胆管结石的方法被报道。现在，它已经成为一种被广泛应用的标准操作。与其相似，EPBD也是一种经乳头治疗胆管结石的手段，在需要保留乳头括约肌功能或患者具有出血倾向时应用。操作过程包括应用小球囊(直径12 mm)扩张乳头开口的一种操作方法，由Ersoz等在2003年首次报道。EPLBD可以获得较大的胆管开口，对于胆管扩张、单独EST或EPBD取石困难的患者，如多发巨大结石患者，结石相对容易取出。

Ersoz等对58例在EST大切开后应用标准网篮及球囊取石困难患者实施了EPLBD。在胆总管远端逐渐变细的18例患者中，16例患者在未应用机械碎石的情况下成功取石。另外40例巨大(>15 mm)、堆砌状和管状胆管结石患者，其中38例在未进行机械碎石情况下成功取石。Maydeo等报道，对于巨大结石(>12 mm)患者，在无机械碎石情况下获得95%的取石成功率。Itoi等报道EPLBD降低了操作时间和放射曝光时间。

在结石大小方面，EPLBD适用于直径>10 mm、12 mm和15 mm的结石。许多报道描述了EPLBD应用于3枚以上的多发结石患者。对于因胆管远端呈锥形或弯曲形状造成取石困难的患者，EPLBD是适用的。EPLBD也适用于EST取石后胆总管结石复发的患者。EST取石复发患者，有时需要再次切开，增加了出血和穿孔风险。

1.2 EPLBD禁忌证包括胆总管远端狭窄、胆管无扩张、急性胰腺炎患者(推荐强度：1)；凝血障碍和应用口服抗血栓药物患者(推荐强度：2，证据等级：C)

不推荐EPLBD用于胆管远端明显狭窄和不扩张患者。这些病人的EPLBD穿孔风险增加。

另外，《EST临床实践指南》中EST禁忌的患者，包括凝血障碍和口服抗血栓药物以及急性胰腺炎(胆源性胰腺炎除外)患者，禁忌EPLBD。

在《抗血栓治疗患者胃肠内镜检查指南》中，应用口服抗血栓药物患者拟行EST时具有较高的出血风险，与EST类似，拟行EPLBD时推荐参照《EST临床实践指南》中的相关推荐意见。

对于急性胆源性胰腺炎，《急性胰腺炎临床实践指南》中对合并胆管炎或存在黄疸、黄疸加重的急性胆源性胰腺炎患者强烈推荐早期经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)/EST。尽管如此，到目前为止尚无关于EPLBD应用的明确证据，需要进一步的研究。对于乳头结石嵌顿患者，结石不能从乳头取出的情况下，EPLBD因存在胆管穿孔的风险而不被推荐，应尝试预切开或EST。

1.3 EPLBD操作须具备的条件：操作者应能够熟练开展ERCP，并且具有EST基本技术培训经历。(推荐强度：1，证据等级：D)

目前，ERCP越来越多的应用于治疗而非诊断。所以，EPLBD和EST一样，是ERCP培训的必修课，初学者在开展ERCP前就应掌握。EPLBD不是EST的替代方案，而是EST的补充措施，所以，在掌握EPLBD前应先掌握EST技术。

美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)要求初学者在实施EST前要完全掌握以下ERCP基础操作和插管技术：①十二指肠镜插入技术；②摆乳头；③选择性插管；④理解胆胰造影影像。在掌握上述技术后开始EST。另外，也应透彻理解高频电发生器及不同模式原理、不同切开刀和导丝的特性。操作者要了解EST适应证及基本操作，以及操作相关事故及危险因素。ASGE要求初学者独立开展ERCP前要进行200例次ERCP操作，包括40例次EST和10例次支架置入。除了指导教师的实践培训外，多种EST培训模型已经被成功研制。

2.1 EST+EPLBD提高了首次结石取出率，可能减少机械碎石的应用。(推荐强度：2，证据等级：C)

2003年，EPLBD作为一种EST后应用大球囊扩张获得较大胆管开口的操作技术被报道。2009年，EPLBD报道作为一种简化方法，不进行EST，而是仅仅应用大球囊扩张乳头。传统EPBD的球囊直径为6～8 mm，比EST有更高的急性胰腺炎发生率。所以，不行EST仅应用大球囊扩张乳头也可能导致急性胰腺炎。由Jeong等开展的初期研究，在38例单独进行EPLBD患者中，仅1例(2.6%)出现了轻症急性胰腺炎。该研究认为单独EPLBD是一种安全有效的方法。Kim等开展了一项包括30篇EST+EPLBD和3篇单独EPLBD文献的Meta分析，发现在756例EST大切开+EPLBD、946例EST小切开+EPLBD和416例单独EPLBD3组中，操作相关事件发生率(8.6%, 7.5%, 7.0%, P=0.568)和胰腺炎发生率(2.1%, 3.1%, 3.9%, P=0.349)差异无统计学意义。所以，在EPLBD前行EST在操作相关不良事件方面作用有限。尽管如此，有一点需要注意，这些报告结果均基于胆管扩张和巨大结石患者得出。

Kim等开展的一项Meta分析显示，EST+EPLBD较单独EPLBD具有明显较高的首次结石取出率(EST+EPLBD组84.0% vs 单独EPLBD组76.2%，PP

2.2 EST切开方向为11～12点方向。(推荐强度：1，证据等级：B)

目前尚无切开方向导致出血及穿孔风险的相关研究。沿11～12点方向切开被认为是安全的，并被许多专家推荐。在出血方面，Mirjalili等在19例尸检中鉴定了98条动脉，并报告了在内镜图像中的血管分布。依据他们的结果，10～11点方向血管分布少，约为10%～11%，所以，在此区域切开具有较低的出血风险。但是，考虑到胆管方向，沿11～12点方向切开是合适的。关于切开范围，Park等开展的涉及946例患者的多中心协作研究，肝硬化(OR=8.03，P=0.003)、EST长度(全切开: OR=6.22, POR=4.00, POR=3.33，POR=2.17, P=0.049)具有较高出血发生率。所以，许多专家认为应该避免EST大切开。对于憩室旁乳头患者，EST小切开+球囊扩张可以安全实施。

2.3 扩张球囊直径的选择应参考胆管远端直径及结石的短径。(推荐强度：2，证据等级：C)

关于球囊大小，Hisatomi等在活体猪模型上开展的一项研究，直径≥12 mm和≥15 mm球囊分别导致了胆管壁损伤和胆道穿孔。但是，猪的胆管壁结构和人的不同，猪的胆管壁更薄，而且胆管远端无胰腺包绕。所以，结果不适用于人体。尽管现在没有关于对比球囊大小的报告，但Park等的一项关于EPLBD操作相关事件的多中心协作研究显示，球囊直径不是穿孔的危险因素。Youn等开展的一项包括101例EPLBD(直径≥15 mm)患者的回顾性研究显示，胰腺炎和穿孔是仅有的操作不良事件。所以，目前没有关于球囊直径与操作不良事件相关的明确证据。基于动物实验经验，专家建议避免应用直径≥15 mm球囊以降低穿孔风险。许多专家提倡选择球囊直径时不超过胆管直径和结石短径。

2.3.1 球囊的最大直径不应超过远端胆管的直径。(推荐强度：2，证据等级：D)

Park等开展的一项关于EPLBD操作相关事件的多中心协作研究显示，946例EPLBD患者中，9例出现穿孔，其中3例因球囊直径过大导致死亡。在多变量分析中，胆管远端狭窄是穿孔的危险因素(OR=17.083, 95%CI=3.963～74.132; P

在进行球囊扩张时，球囊腰部(球囊的狭窄部分)与Oddi括约肌部位相一致，扩张直至确认球囊腰部消失。在EPLBD中经常都要确认球囊腰部消失。当球囊扩张压力达≥75%最大压力时，球囊凹陷部仍不消失就有胆管远端狭窄的可能，这时停止进一步加压比较安全。

2.3.2 尽管尚无关于球囊扩张理想时间的明确证据，球囊扩张时也应缓慢进行。(推荐强度：2，证据等级：D)

尽管没有观察球囊扩张速度的研究，但推荐缓慢实施扩张以免因过度扩张而导致穿孔。关于扩张维持时间，目前尚无明确的循证证据。有的报告指出为5～15秒，有的指出在“腰部”消失后即刻停止，有的则指出应该维持2～6分钟。Paspati等开展的一项RCT研究是唯一一项对比扩张时间的对照研究，依据扩张时间分为>30秒组(64例患者)、>60秒组(60例患者)，结果显示在结石清除及并发症方面两组差异无统计学意义。国际指南推荐球囊腰部消失以后扩张维持时间超过30～60秒。尽管建议不需要维持过长的扩张时间，但我们认为仍需要更多的循证证据。

2.4 EPLBD在应用抗血栓药物患者中的实施应与JGES相关指南一致。(推荐强度：2，证据等级：D)

Kim等的Meta分析显示：EPLBD+EST和单独EPLBD在出血风险方面相当。已有关于EPLBD导致严重出血的报道。不论是否进行EST，EPLBD被认为是与出血相关的一项操作技术。关于EST+EPLBD，应用抗血栓药物患者临床实践指南中认为EST具有高出血风险，所以，相关处理应参照该指南意见。特别需要注意的是，Park等开展的关于EPLBD相关事件的多中心协作研究显示，EST大切开具有显著的出血风险，应该避免应用。

目前尚无应用抗凝和抗血栓药物患者应用EPLBD的研究报告。Park等开展了一项关于对比EST和EPLBD在凝血障碍和肝硬化患者应用的回顾性队列研究，在21例EPLBD患者中未出现出血情况，而在20例EST患者中有6例发生出血。所以，EPLBD在凝血障碍患者中较EST具有优势。在国际共识指南中在不能暂停抗凝治疗时实施EPLBD，建议避免EST。还没有关于进行EPLBD时调整抗血栓药物的明确证据，这还需要进一步研究。

2.5 对安装心脏起搏器和除颤器患者进行EST+EPLBD时，高频电外科设备能够影响这类患者，所以应向心脏病专家咨询。术中应监测患者的心电、血压和氧饱和度。(推荐强度：2，证据等级：D)

球囊扩张与导电机制无关，所以对心脏起搏器和除颤器无影响。但是，如进行EST，高频电将产生干扰，不能确保其安全性。高频电流是心脏起搏器的外部干扰，具有危险性，因其能够损伤起搏器的内部部分和相关机制。迄今为止，有许多关于术中应用高频电设备导致起搏器故障和死亡的病例报告。当然，也有应用高频电设备行结肠息肉切除术完全安全的报道。有些专家指出，在与心脏病专家合作情况下，EST能够安全实施。

依据ASGE指南和专家意见，对于完全性房室传导阻滞，建议将心脏起搏器调至非同步模式(VOO或DOO模式)。但是，这种情况因起搏器型号不同而不同，应请心脏病专家会诊，了解患者的情况、起搏器型号和处理方法。目前尚无关于植入型体内自动除颤器(ICD)患者应用高频电设备的报告。所以，应向心脏病专家咨询后再确定是否实施。

3.1 EPLBD能够应用于憩室旁乳头患者。在进行EST+EPLBD时，确定切开长度和方向比较困难，所以，需要更加谨慎。(推荐强度：2/1，证据等级：C)

截止目前，评价EPLBD在有或无乳头旁憩室患者中应用的有效性回顾性研究显示，在结石清除率和操作相关不良事件(穿孔和出血)方面差异无统计学意义。在一项包括946例患者的多中心研究中，乳头旁憩室不增加操作相关不良事件(包括胰腺炎、出血和穿孔)。尽管如此，对乳头旁憩室行EPLBD时，因Oddi括约肌薄弱而可能导致穿孔。所以，操作过程中应谨慎的缓慢扩张。EST+EPLBD时，应该应用能通过导丝的乳头切开刀以利于安全切开。由于切开刀刀丝近端接触乳头口侧黏膜而造成不必要的切开损伤，刀丝近端带有隔离包膜的切开刀更有优势。

3.2 外科术后解剖改变患者可以实施EPLBD。操作难度决定于消化道重建的外科手术术式。(推荐强度：2，证据等级：C)

EPLBD能够在外科术后解剖改变患者中实施，是一种安全、有效的胆管结石取出方法。对于手术后解剖改变的患者，EST通常比较困难或需要特殊技术及器械。对这些患者行EPBD和EPLBD时，使用与正常解剖患者相同的器械，并且相对容易操作。当EST困难时，通过单独EPLBD可以取石。Jang等报道了40例毕Ⅱ术后胆管巨大或困难结石患者，应用EST+EPLBD方法均全部取石成功，并无严重并发症。手术后解剖改变患者的EPLBD适应证与正常解剖结构患者相同。毕Ⅰ术后消化道重建和全胃切除或近端胃切除术后空肠间置代胃重建术患者，EPLBD的操作与普通操作相同。对于全胃切除或次全切除术后毕Ⅱ式和Roux-en-Y消化道重建患者，需要应用结肠镜或气囊小肠镜达到乳头。当应用小肠镜时，器械受到长度的限制。与常规ERCP不同，乳头解剖结构与正常相反。所以，应用普通乳头切开刀较难沿乳头方向切开。在这种情况下，针状切开刀和可旋转式切开刀利于切开。虽然EPLBD对于外科术后解剖结构改变患者是有效的，但还没有关于单独EST和EPLBD的RCT研究，所以，关于其安全性还不能下结论。

4.1 EPLBD的早期不良事件发生率为0%～22.5%，包括出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎。(推荐强度：2，证据等级：C)

有研究报道EPLBD相关早期不良事件发生率为0%～22.5%，急性胰腺炎为0%～13.2%，出血为0%～10%，穿孔为0%～2.5%，胆管炎为0%～5.0%。研究显示EST+EPLBD比单独EST具有明显较低的操作相关事件发生率(8.3% vs 12.7%, OR=1.60, P

Kim等开展的一项EST+EPLBD治疗乳头旁憩室患者的研究，EST+EPLBD和单独EPLBD在有或无乳头旁憩室患者中的操作相关事件发生率无差异。

近年来出现了单独应用EPLBD而不行EST的报道。Guo等进行了一项前瞻性RCT研究，包括EST+EPLBD组、EPLBD组和EST组，发现3组在操作事故和相关事件发生率方面差异无统计学意义。虽然有关于单独EPLBD安全性的报道，目前阶段还没有达成共识，还需要开展更多的研究。在严格控制EPLBD适应证的同时，操作者应该深入理解操作相关不良事件及其处理方案。操作者在术前必须获得患者的知情同意。

4.2 EPLBD术后出血的一线治疗方案是内镜下止血。(推荐强度：2，证据等级：C)

目前尚不清楚EPLBD后出血的潜在机制。Feng等开展的一项Meta分析显示，EST+EPLBD出血发生率明显低于EST，还有两者出血发生率相当的报道，也有EPLBD后出血导致死亡的报道，操作时应当注意。

Park等研究的亚组分析显示EST大切开是操作相关事件的危险因素。

EPLBD后出血的处理参照《EST临床实践指南》。EST切开处出血，可以局部喷洒冰水或肾上腺素盐水。EPLBD术后出血，这能够导致便血和贫血，以及术后数天内的失血性休克。这种情况同普通的消化道出血一样，给予系统治疗，必要时急诊内镜。

止血措施包括内镜下止血、血管介入栓塞和外科手术止血。内镜下止血措施与EST出血的内镜处理一样。尽管目前没有关于EPLBD术后出血止血的报道，但有多种方法可供医生选择，包括EST出血部位局部注射肾上腺素、球囊压迫、止血夹和氢离子凝固术(APC)。对于EST导致出血时，球囊压迫简单有效，包括扩张球囊和取石球囊。

近年来，有应用覆膜金属支架置入治疗EPLBD导致出血的报道，但这种方法不在日本医疗保险目录内。内镜止血困难时，应根据情况考虑血管栓塞或手术治疗。

4.3 HTSS怀疑EPLBD相关穿孔时，建议行腹部CT平扫。确诊穿孔后，建议及时与外科医生合作给予合适的治疗。(推荐强度：2，证据等级：C)

一项涉及日本和韩国12个中心、946例患者的研究，对操作相关事件进行亚组分析，多变量分析显示胆管远端狭窄是穿孔的危险因素。文章中EPLBD相关死亡病例4例，其中3例为穿孔导致。Hisatomi等在活体猪模型的一项基础实验，发现球囊直径大于胆管直径会增加胆管黏膜损伤和穿孔的发生率。EPLBD适应证必须严格控制，球囊直径不能超过胆管远端直径以预防穿孔。

穿孔的诊断和治疗方案参照《EST临床实践指南》。穿孔的诊断可由术中内镜图像或放射影像得出，腹腔游离气体、造影剂外溢和外科器械的反常位置能够帮助确认，但术中发现腹腔游离气体是比较困难的。所以当术后体征和血生化检测异常可疑穿孔时，应该积极进行CT检查。穿孔诊断(包括疑诊)后，应给予禁食水、静脉补液、抗生素和置胃管，并立即请外科会诊。

穿孔位置一般在乳头附近或胆管。EST术后穿孔患者，胆汁引流和胃管置入被认为能够降低继发性胰酶激活和腹膜后感染的播散。另外，EPLBD术后容易发生胆道积气，推荐术中应用CO2以防止气体栓塞等操作相关事件。外科手术的指征包括保守治疗无效、胃肠道穿孔和因诊断和治疗延迟导致的预后较差患者。

4.4 EPLBD术后急性胰腺炎的发生机制还不明确，其预防及治疗措施应参照急性胰腺炎诊疗指南。(推荐强度：2，证据等级：C)

Kim等开展的系统性综述显示EPLBD+EST术后急性胰腺炎的发生率为2.4%，其中轻中度急性胰腺炎占98.4%，1例重症急性胰腺炎患者病死。6项RCT研究和5项Meta分析显示，EST+EPLBD与单独EST的急性胰腺炎发生率差异无统计学意义。单独EPLBD术后胰腺炎的发生率为3.9%，都是轻中度胰腺炎病例。EST+EPLBD术后急性胰腺炎的发生率明显低于EST术后和EPBD术后患者。EST大切开+EPLBD、EST小切开+EPLBD和单独EPLBD 3组间的ERCP术后急性胰腺炎的发生率无显著差异。

现在还没有明确能够预防EPLBD术后急性胰腺炎的预防措施。考虑到ERCP是其危险因素，所以， EPLBD术后急性胰腺炎的预防和治疗措施应与ERCP术后胰腺炎一致。

5.1 EPLBD治疗胆总管结石的首次结石取出率为80.9%～89%，最终取石成功率为95.2%～100%。(推荐强度：N/A，证据等级：A)

一项比较EST+EPLBD和EST治疗胆管结石的RCT研究表明，EPLBD的首次结石取出率为80.9%～89%，最终结石取出率为95.2%～100%。一项纳入RCT研究的Meta分析，对于胆管直径和结石直径≥12 mm患者，EPLBD组和EST组首次治疗结石清除率分别为85.8%、86.9%，最终结石清除率为97.5%、99%，两组间差异无统计学意义。一项Meta分析也显示EPLBD组机械碎石应用明显较少，尤其是对于结石直径>15 mm者。对于巨大结石患者，EPLBD能够扩大胆管开口，使结石完整取出，从而减少操作时间和放射曝光时间。

5.2 EPLBD术后胆管结石复发率为4.4%～14.5%。(推荐强度：N/A，证据等级：C)

EPLBD术后结石复发率因报道不同而异，其原因为研究的受试者和观察时间不同。但在高随访率和长期观察时间研究中，EPLBD术后胆管结石复发率为4.4%～14.5%。在日本有2项队列研究，但多数长期EPLBD研究为回顾性研究。一项包括42例EPLBD的前瞻性研究，在22个月的随访中，结石复发率为14%，1年累积复发率为6%，2年累积复发率为15%。另一项包括183例患者的大样本前瞻性队列研究中，历经43个月的随访，结石复发率为4.4%，低于其他相关研究报告。有关EPLBD与EST结石复发的一项研究显示两者差异无统计学意义。以上2个研究均为回顾性研究，受试者背景也不同。所以，亟需长期治疗结果的RCT研究。EPLBD术后结石复发的危险因素与EST术后复发类似，包括胆管扩张。EPLBD的治疗进展研究局限于随访时间小于5年。进一步的研究应当关注EPLBD对乳头功能影响和包括结石复发在内的迟发性操作相关事件。

5.3 推荐经乳头内镜治疗EPLBD术后复发胆管结石。(推荐强度：2，证据等级：C)

尽管尚无对EPLBD术后结石复发的治疗方法的报道，多数结石复发患者接受了内镜治疗。尽管此类患者一般插管容易，但结石复发多为多发或巨大结石，并且取石困难时多需要再次EPLBD。多数结石复发患者，内镜治疗能够达到完全取石。结石反复复发时，像胆肠吻合术这样的外科手术是选择方案。

6.1 除了胆总管结石复发，其他迟发性不良事件发生率为0%～10%，包括胆囊炎和胆管炎。(推荐强度：N/A，证据等级：C)

有关EPLBD的长期随访，报道中最短的中位数时间为12个月，最长的为45个月。其中多数涉及胆管结石复发，未提及其他并发症。报道的胆囊炎的发生率为5%～10%，胆管炎发生率为4%。胆囊炎或胆管炎的报道中，很少涉及胆囊结石的有无和是否存在复发性胆管结石。所以非结石性胆囊炎和胆管炎发生率尚不清楚。多数研究的中位数随访时间为12个月，需要更长随访时间的进一步研究。

关于EST，迟发性并发症包括胆管结石复发、胆囊炎和胆管炎。胆管结石复发在胆囊炎患者中的发生率为3%～22%，在非结石性胆囊炎中的发生率为0%～9%。胆管炎多与复发性胆管结石并存。报道称单纯胆管炎而无结石复发的发生率2.8%。并且，乳头狭窄、胆管狭窄和胰腺炎也作为迟发性并发症报道。当然，相关报道仍很少，发生率不详。

6.2 EPLBD与胆管癌间的相关性不明确。(推荐强度：N/A，证据等级：D)

现在，因为还没有足够的观察时间， EPLBD迟发性并发症胆管癌的情况仍不清楚。乳头相关的治疗措施还包括EST和EPBD，尚无证据表明高胆管癌发生率是上述措施的迟发性并发症。乳头成形术后的胆管癌发生率为5.8%～7.4%。EPLBD的术后发展过程是否与EST、EPBD或外科乳头成形术类似，是否并发胆管癌可能有较大变异，因此，需要进一步评估更多的长期随访病例。

在经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)进行胆总管结石取石操作中，最为关键的步骤是经乳头建立一个大小合适的胆管开口。开口的建立方式包括内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)、内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)以及EST+EPBD联合3种。

EST最早于1974年由Kawai等[1]报道，即在选择性胆管插管成功后，导丝引导下沿11-12点方面切开乳头括约肌。EST的不足主要是相对较高的出血风险[2]。切开范围越大，出血风险越高。这就要求术者对于切开长度作出准确预判，这一点尤为重要，即根据乳头解剖结构、结石大小确定切开长度，使其既利于结石取出，又不会切开过大。

鉴于EST的出血风险，1983年Staritz 等[3]提出EPBD，应用直径达1.5 cm香蕉型气囊对15例患者进行了乳头括约肌扩张，未发生并发症。但随后的大量研究结果多提示单纯EPBD增加了术后胰腺炎风险[4]，且较EST具有较低的取石成功率和较高的机械碎石率[5]，所以，欧洲最新的指南中不提倡单独EPBD作为取石操作的常规操作，其仅适用于凝血功能障碍和解剖改变的小结石(直径[6]。

2003年，Ersoz等[7]报道了EST与内镜下乳头大球囊扩张(endoscopicpapillary large balloon dilation, EPLBD)联合治疗ERCP胆管取石困难患者，研究选择EST后取石失败的患者，应用大球囊扩张乳头后获得了88%的取石成功率。从理论上来讲，单独EPLBD虽然能够将乳头括约肌进行较大的扩张，但乳头表面的黏膜多不能有效撕裂，在扩张后往往迅速回缩，黏膜的韧性可能阻碍结石的取出，尤其是球囊取石时更加明显；单独EST切开了乳头括约肌，而胆管远端括约肌可能保留，同样可能阻碍取石操作。而将两者联合，先行EST有效切开乳头表面黏膜及乳头括约肌，再行EPLBD有效扩张残留的胆管括约肌，解决了上述两种技术单独时的不足，建立了彻底通畅的胆管出口，从而提高结石取出率、减少机械碎石的应用。另外，EST切开了胆胰管合流段，使乳头处胆胰管分离，球囊扩张的压力也被引导至乳头切开方向，从而减小了扩张对胰管开口的压迫作用，降低了术后胰腺炎风险。

EPLBD已经越来越多的应用于巨大胆管结石的ERCP治疗中。在日本，多数医生更倾向于选择EST+EPLBD的方式处理巨大胆管结石(直径≥12 mm)[8]。2019年美国胃肠内镜学会制定的《胆总管结石的内镜评估与处理指南》[9]也推荐应用EST+EPLBD治疗巨大胆总管结石，而非单独EST。其依据源于9个对比EST+EPLBD和单独EST的随机对照研究，基于随机效应模型发现，前者具有较高的完全结石清除和较低的机械碎石率，但两者在并发症发生率方面差异无统计学意义。

在操作实践中，EPLBD操作尤其应注意以下几点：①扩张球囊加压过程应在内镜监视下进行，保持乳头部位视野清晰，能够实时观察乳头切开部位的撕裂方向及程度，及时调整球囊压力；②扩张球囊内注入含造影剂液体，在X线监视下保持球囊纵轴与胆管轴向一致；③球囊加压过程为缓慢逐级加压，而非“一步到位”，避免发生不可控的严重撕裂导致穿孔及出血；④进行球囊扩张时推荐配合使用压力泵，以便于准确监测压力值及其对应的扩张球囊直径；⑤注意球囊扩张压力≥75%最大压力时，如果球囊凹陷(腰部)不消失或腰部较长要提高警惕，盲目加压扩张可能增加穿孔风险；⑥扩张后如发现明显活动性出血，可将扩张球囊再次加压，压迫止血，少量渗血多可自行止血。

目前，EST+EPLBD处理巨大及多发胆管结石的策略已被国内多数医生接受，并广泛开展。但在《中国ERCP指南(2018版)》[10]中，因“EPLBD临床应用的时间较短，严重并发症的报道较为有限，并考虑发表性偏倚等情况，使用时应更加谨慎”。事实上，无论是单独EPLBD还是EST+EPLBD，都会造成乳头括约肌功能的持续破坏[11]，远期并发症仍需要进一步研究。

(摘自：Itoi T, Ryozawa S, Katanuma A, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for endoscopic papillary large balloon dilation[J]. Dig Endosc， 2018， 30(3): 293-309.)

参考文献:

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Liu Xuechen, Feng Zhijie

Department of Gastroenterology,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China

ABSTRACT: Japan Gastroenterological Endoscopy Society has developed the ‘EPLBD Clinical Practice Guidelines’ as fundamental guidelines based on new scientific techniques. EPLBD is a treatment method that has recently become widely used for choledocolithiasis. The evidence level in this field is usually low, and in many instances, the recommendation grading has to be determined on the basis of expert consensus. At this point, the guidelines are divided into the following six sections according to the ‘EST Clinical Practice Guidelines’: ① Indications.EPLBD is indicated for large and multiple stones with bile duct dilatation that are difficult to treat by EST and EPBD alone. ② Procedures. EPLBD following EST improves the stone removal rate in the first session, and it might reduce the frequency of mechanical lithotripsy usage. The distal bile duct diameter and the short diameter of the stone are taken into consideration when selecting the balloon diameter. ③Special cases. In patients with periampullary diverticulum, EPLBD can be performed. EPLBD also can be performed in patients with surgically altered anatomy. ④ Procedure-related adverse events. The incidence of early adverse events caused by EPLBD is in the range of 0%-22.5%, including bleeding, perforation, pancreatitis, and cholangitis. ⑤Treatment outcomes. The rate of stone removal in EPLBD for gallstones of the common bile duct is from 80.9% to 89% for the initial treatment and ultimately from 95.2% to 100% for the complete stone removal.The recurrent rate of bile duct stone after EPLBD is 4.4% to 14.5%. ⑥Postoperative follow up observation.Delayed adverse events other than recurrent stones of the common bile duct have an incidence of 0% to 10% and include cholecystitis and cholangitis.

KEY WORDS: balloon dilation；guidebooks；cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

中图分类号: R615

文献标志码:A

文章编号:1004-583X(2019)04-0356-07

通信作者：冯志杰，Email: [email protected]

doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2019.04.014

Corresponding author: Feng Zhijie, Email: [email protected]

收稿日期:2019-04-01

编辑:张卫国