历程

2017年

在新系统上线前，我院患者就诊时门诊医生没有书写电子门诊病历，当时在很多县级医院门诊书写电子病历是一个很难推广的信息模块。探究其根本原因还是在于计算机应用水平普遍偏低，绝大数年纪较大的医生抵触电子病历。

于是在新系统上线前，我们做了很多讨论，最终从门诊无纸化作为切入点去推广门诊病历。

2019年

距离上次电子门诊系统上线已经过去2年，为了满足创建三级医院数据统计标准的要求和通过电子病历应用水平评审5级，我院再次对门诊电子病历系统进行升级，由原先程序化的门诊病历系统改为结构化的门诊电子病历系统，同时，规范医生必须使用国家ICD-10临床版2.0疾病编码。

结构化门诊电子病历操作流程

在系统上线后，医生接诊后必须书写主诉、现病史，和诊断才能初步保存，保存后才能开具申请单和处方，但是为了初期系统顺利实施，没有对诊断做编码控制，允许医生手工录入诊断，同时增加病历完成按钮，完成后的病历才可以通过自助机进行打印，同时上线微信服务号，患者可以通过手机自助查看电子病历信息。通过自助和掌上医院，督促医生规范书写病历录入主诉及现病史。

信息中心全员参与结构化

门诊电子病历上线保障

呼吸内科门诊沈主任正在熟悉结构化电子病历操作流程

未完待续

结构化电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。结构化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案"数出有源"，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，从而为电子病历应用评审提供保障，为创建三级综合医院添砖加瓦。

温馨提示：医生提供病历模板会更加便利哦！

制作｜ 陈晨返回搜狐，查看更多