姓名

性别

年龄

社保卡号

身份证号

人员类别

工作单位

家庭住址

联系电话

申请使用特药名称

特药定点医院

责任医师

特药定点药店

疾病诊断

确诊时间

申请使用特药名称

用药依据

用法用量

复查建议

责任医师意见

医保办意见

特药定点药店

      2、本表格用于参保人员首次使用特殊抗肿瘤药品进行备案时填报。

武汉市医疗保险特殊药品使用申请表

申请时间：    年   月   日

职工医保     □

居民医保      □

以上内容有患者本人或监护人填写

 年      月     日

名称：                        编号：

姓名：                        工号：

申请人签字（患者本人）

说明：1、本表一式三份，特药定点医院、特药定点药店和参保人员各留存一份。

      3、本表中的特药定点医院是指我市三级定点医疗机构，包括部分科室定点的医疗机构；特药定点药店

是指具有门诊重症服务资格的定点零售药店。

      4、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、近期1寸免冠彩色登记照片3张、相关疾病的病理检

查报告和基因检测报告、出院小结、门诊病历等病历资料。

特药定点医院意见

照片

请于

年

月

日前，进行病情复查和用药评估。

签名：           签章：

                （盖章）

                               （盖章）