牙髓病和根尖周病：常用的治疗方法

【应急处理】

1.开髓引流

(1)急性牙髓炎：i局麻下直接进行牙髓摘除，l完全去除牙髓后，l放置无菌小棉球暂封。

(2)急性根尖周炎：i局麻下开髓，l穿通根尖孔，l使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。可在髓室内置无菌小棉球开放髓腔，l2～3天后复诊。

2.切开排脓　根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，l应在局麻下切开排脓。

3.安抚治疗　根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎，l应去除刺激物，l反复冲洗根管，l重新封药，l或封无菌棉捻，l避免再感染。

4.调颌　由外伤引起的急性根尖周炎.应调颌使患牙降低咬合，l减轻咬合压力。

5.消炎止痛　一般可采用口服或注射途径给予抗生素类药物或止痛药，l也可以局部封闭。

【治疗方法】

临床上一般难以准确的作出牙髓改变的组织病理学诊断，l牙髓病的治疗主要通过临床表现和临床诊断选择两类不同的治疗方法：i

1.牙髓病变是局限或可逆的，l选择以保留活髓为目的的治疗方法，l如直接盖髓术、i间接盖髓术和牙髓切断术等。

2.牙髓病变范围大或不可逆的，l选择以去除牙髓、i保存患牙为目的的治疗方法，l如根管治疗术、i牙髓塑化术等。

(一)盖髓术

盖髓术(pulp1capping)是一种保存活髓的方法，l即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，l覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，l以保护牙髓，l消除病变。盖髓术又可分为直接盖髓术和间接盖髓术(图4-6)。

1.直接盖髓术　直接盖髓术是用药物覆盖在牙髓暴露处，l以保存牙髓活力的方法。

(1)适应证

1)根尖孔尚发育完全，l因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。

2)根尖已发育完全，l机械性或外伤性露髓穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。

(2)常用盖髓剂：i氢氧化钙：i氢氧化钙可用于直接盖髓，l与牙髓组织接触后，l牙髓组织可发生凝固性坏死及炎症反应，l并形成牙本质桥。牙髓组织中的细胞分化为成牙本质样细胞，l分泌牙本质基质，l由牙髓血运供给的钙离子进入牙本质基质，l钙化后形成修复性牙本质。氢氧化钙具有强碱性，lpH为9～12，l可中和炎症所产生的酸性产物，l有利于消除炎症和减轻疼痛，l并可激活碱性磷酸酶而促进硬组织形成，l还具有一定抗菌作用。

含氢氧化钙的制剂包括Dycal、iLife及Nu-Cap等，l均为弱碱性，l对组织刺激小，l能促进牙本质桥的形成。

(3)操作步骤

1)制备洞形，l清除龋坏组织。

2)放置盖髓剂：i选用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上，l用氧化锌丁香油酚黏固剂暂封窝洞。

3)永久充填：i观察1～2周后，l患牙无任何症状且牙髓活力正常者，l可去除大部分暂封剂，l保留约1～2mm丁香油酚黏周剂作垫底，l再选用玻璃离子、i聚羧酸锌或磷酸锌黏固剂作第二层垫底，l银汞合金或复合树脂永久充填。

2.间接盏髓术　间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，l以保存牙髓活力的方法。

(1)适应证

1)深龋、i外伤等引起近髓的患牙。

2)深龋引起的可复性牙髓炎.牙髓活力测试正常，lX线片显示根尖周组织健康的恒牙。

3)无明显自发痛，l去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，l可采用间接盖髓剂作为诊断性治疗。

(2)常用盖髓剂：i氧化锌丁香油酚黏固剂：i多用于间接盖髓。丁香油酚是一种酚的衍生物，l具有镇痛作用，l可以安抚缓解牙髓疼痛症状。能够抑制细菌生长，l与牙本质紧密贴合，l提供良好的边缘密封性能。

(3)操作步骤

1)去腐：i局麻下尽可能去除所有龋坏组织，l注意避免穿髓。

2)放置盖髓剂：i放置氢氧化钙盖髓剂于近髓处，l用氧化锌丁香油酚黏固剂暂封窝洞。

3)充填：i观察1～2周，l可保留部分氧化锌丁香油酚黏固剂垫底，l再进行永久充填。

(二)牙髓切断术

牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，l以盖髓剂覆盖于牙髓断面，l保留正常牙髓组织的方法。

1.适应证　根尖未发育完成的年轻恒牙，l无论是龋源性、i外伤性或机械性露髓，l均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，l直至牙根发育完成。在牙根发育完成后，l再进行牙髓摘除术及根管治疗。

2.操作步骤

(1)无菌操作：i对患牙进行局部麻醉，l在治疗的全过程中必须遵循无菌操作原则，l保持术区干燥，l以预防牙髓组织再感染。

(2)去除龋坏组织：i用锐利挖匙或大球钻去尽龋坏牙本质，l并以3％过氧化氢溶液清洗窝洞。

(3)揭髓室顶：i用高速牙钻揭髓室顶，l暴露髓室，l为了避免破坏过多的牙体组织，l应注意各类牙进入髓腔的部位选择。

(4)切除冠髓：i用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切除，l尽量去尽髓室内的细小牙髓组织纤维，l使牙髓在根管口处形成整齐的断面。

(5)放盖髓剂：i将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上，l厚度约为1mm，l然后用氧化锌丁香油酚黏固剂暂封窝洞。

(6)永久充填：i可于盖髓后即行永久充填，l亦可观察1～2周后去除浅层暂封剂，l保留深层的暂封剂，l磷酸锌黏固剂垫底，l银汞合金或复合树脂充填。

(三)牙髓塑化治疗

牙髓塑化治疗(resinifying1therapy)是将处于液态的塑化液充分注满已拔除绝大部分牙髓的根管中，l塑化荆在聚合前可渗透进入侧、i副根管、i根管壁的牙本质小管以及根管系统里残存的病变牙髓组织和感染物质中。当塑化液聚合时，l可将这些病原刺激物包埋、i塑化为一体，l并保持无菌状态，l成为对人体无害的物质。该方法简便，l可减少就诊次数，l节约人力和手术时间。缺点是X线不阻射，l使牙变色，l故一般前牙不宜使用。

1.适应证

(1)成人根尖孔已完全形成的恒后牙：i牙髓病、i根尖周病或牙周-牙髓联合病变。

(2)根管狭窄、i弯曲或根管器械折断无法取出的患牙。

(3)病情不一致的多根管患牙或准备行桩核修复的多根管患牙的非桩道根管。

2.操作方法　将酚醛树脂按量调匀，l以扩孔钻引入根管，l用棉球吸干，l再引入根管后吸干，l重复约3次。以氧化锌丁香油酚黏固剂覆盖髓室底，l并用蘸有塑化液的棉球轻压，l然后充填窝洞。亦可暂封，l数天后再作永久充填。

(四)根管治疗术

根管治疗术(root1canal1therapy，lRCT)是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，l通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，l并进行适当消毒，l充填根管，l以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，l防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变的愈合。

1.适应证

(1)急、i慢性牙髓病。

(2)各型根尖周炎。

(3)外伤牙。

(4)某些非龋牙体硬组织疾病。

(5)牙周-牙髓联合病变。

(6)因义齿修复需要治疗的牙。

(7)因颌面外科手术需要治疗的牙。

(8)移植牙、i再植牙。

2.操作步骤与方法

(1)根管预备(root1canal1preparation)：i包括开髓，l进入髓腔，l清理病变牙髓组织，l测量根管工作长度，l根管扩大及冲洗。

1)开髓：i正确开髓的基本要求是使根管器械尽可能的循直线方向进入根管。前牙在舌面，l后牙在颌面开髓。洞口大小一般以去除髓室顶后，l不妨碍器械进入根管为准。开髓后应将洞壁修整光滑，l使之与根管壁连成一线。修整时应避免使髓室壁形成台阶，l注意寻找根管口。

2)测量根管工作长度：i根管工作长度，l是从切缘或牙尖到根尖止点的距离。根管预备的长度只需到达根尖部的牙本质牙骨质界，l该处距根尖0.5～1mm，l因此，l器械到达根尖的实际长度应比牙长度短1mm左右。

测量根管工作长度有下列三种方法：i①根管器械探测法；②X线透视或照片法；③根管长度电测法。

3)根管清理：i根管清理包括去除根管内容物和根管冲洗两个步骤。如果牙髓组织坏死，l在根管扩大前，l用光滑髓针或细的扩孔钻在根管内轻轻捣动，l直接去除或冲洗清除坏死分解的牙髓组织；如果牙髓有炎症但未坏死，l则用倒钩髓针拔出完整牙髓组织。根管冲洗必不可少，l且要贯穿整个根管清理成形过程中。

4)根管扩大：i根管扩大的目的是清除感染物质；建立根尖病灶的排脓通道；便于根管内封药，l以保证药物的消毒杀菌作用；便于根管充填，l使根充严密准确。扩大根管主要使用扩孔锉和扩孔钻，l由细到粗，l依号顺序进行。

5)根管预备方法11①标准法(standardized1technique)适用于直或较直的根管，l但不宜在弯曲根管中使用；②逐步后退法(step-back1technique)，l直或弯曲的根管均可采用，l尤其可用于弯曲细小根管的预备；③逐步深入法(step-down1technique)，l首先预备根管冠方再预备根方；④平衡力法(balanced1force1technique)适用于明显弯曲的根管，l可维持根管解剖走向不变；⑤抗弯曲根管预备法(anticurvature1filing)适合中至重度弯曲的根管；⑥根管的化学预备(chemical1root1canal1preparation)为机械预备的辅助方法；⑦超声根管预备采用超声波清理根管，l不仅能有效杀灭根管内的细菌，l并且使清理后的根管壁清洁程度明显优于手持器械预备。

(2)根管消毒

1)药物消毒：i将药物蘸在棉球上置于根管口，l或将药物浸润纸尖或棉捻后封于根管内。要求药物对根尖周组织无刺激性；有较强的杀菌作用；有渗透力；有持续的消毒作用并且使用方便。

2)电解治疗：i电解治疗是将药物离子导入根管，l从而达到消毒作用，l其消毒力约为药物的3倍。常用的电解药物是碘溶液。

3)微波治疗：i微波治疗是通过电场、i磁场、i微波场及热效应共同作用，l使病变组织及致病体的蛋白质固化，l加速深层组织的血液循环并减少渗出。

4)激光治疗：i利用脉冲YAG激光对生物组织产生瞬间高强度光热作用、i光化学作用和光电磁作用，l使组织瞬间气化、i熔融或凝固，l达到封闭牙本质小管、i切割软组织、i杀菌消炎及凝固止血的目的。

(3)根管充填：i根管充填的目的是封闭根管系统，l以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。根管预备和消毒后，l如无自觉症状，l无明显叩痛，l无严重气味，l无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，l即可充填根管。

1)根管充填材料：i固体类根管充填材料：i包括牙胶尖、i银尖塑料尖等，l配合根管糊剂使用。

糊剂类充填材料：i由粉与液调拌而成糊状，l充填后可硬化，l例如树脂类根管糊剂、i氢氧化钙制剂、i含三聚甲醛的新三锌糊剂、i碘仿糊剂、i氧化锌丁香油酚黏固剂、iRickert根管黏固剂、iGrossman根管封闭剂以及氯仿牙胶等。

2)根管充填方法：i侧压充填法：i①充填前首先进行试尖，l即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖；②用扩孔钻或螺旋形根管充填器将糊剂送入根管内；③将已选好的主牙胶尖插入根管，l直至工作长度；④充填副牙胶尖，l在原来的牙胶尖旁侧插入并压紧；⑤用热器械将髓室内的牙胶尖末端切去，l并擦净多余的糊剂；⑥充填窝洞。

垂直加压充填法：i①操作时先将一根合适的非标准型牙胶尖插入根管内；②用携热器将根管内牙胶分段软化，l垂直充填器加压充填使根尖1/3根管完全密合；③再加入牙胶段，l继续加热充填直至充满整个根管。

牙胶热塑注射充填法：i包括高温牙胶热塑注射充填法和低温热塑注射法。该法能充填细小弯曲根管的不规则死角、i根管内交通支和侧副根管。将整个根管系统彻底封闭，l但不易控制用量，l容易超填。临床上常将热牙胶垂直加压充填法与之结合，l可缩短操作时间，l防止超填。

3.显微根管治疗　显微根管治疗是借助根管显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。根管显微镜在牙髓病学中的应用始于20世纪80年代末90年代初，l如今在牙髓治疗的各个领域，l包括诊断、i常规根管治疗、i根管再处理以及根尖手术中均得到运用。根管显微镜的主要构造是照明和放大系统，l能提供非常充足的光源照明根管，l并可以将根管系统放大3倍到30倍，l使术者能看清根管内部的结构，l确认治疗部位，l直视下进行治疗，l即刻检查治疗质量。根管显微镜可应用于整个根管治疗过程中，l尤其是在上颌第一磨牙近中颊根第2根管(MB2)的定位、i钙化根管的疏通、iC形根管的预备和充填、i根管折断器械的取出、i根管壁或髓室底穿孔的修补和根尖手术等方面较常规根管治疗更具优势。