在口腔修复的临床工作中，口腔临床医生与牙科技师仿佛是两个既熟悉又陌生的遥远族群。尽管他们在工作中彼此依赖，但两者之间却总是充满了猜疑和愤懑。抱着“客户是上帝”的忠实理念，作为乙方的牙科技师和义齿加工中心不敢“开罪”牙椅旁的“上帝”——口腔医生；而每当患者对义齿效果不满意时，口腔临床医生却又往往将责任推给牙科技师——尽管这不失为一种紧急缓和医患矛盾的好策略。然而，真正的原因往往是——医技沟通存在严重的问题。

01

医技沟通与医-技“黑箱”

沟通（communication）的本质，是通过信息的有效传递和共享，增进不同个体或群体之间的了解。口腔医技沟通的目的，是为了让双方在分工劳作的医疗场景中，分享彼此需要的信息并交换意见，从而取得亲密无间的合作，最终获得患者满意的修复义齿。由于口腔医技配合的特殊性，口腔医生与牙科技师进行沟通的必要性源于以下几点：

1. 口腔医生在椅旁与患者直接接触，能够搜集到全面的主、客观信息，而牙科技师却常常无法与患者“亲密接触”；

2. 口腔医生对修复体的个性化设计考量，往往混杂着模棱两可的意向和理想主义的追求；

3. 口腔医生能够在椅旁第一时间观察到修复体在患者口内的效果，并得到患者最直接的评价，而牙科技师却只能得到来自临床医生间接的转述和片段化的反馈；

4. 牙科技师对修复材料的了解更胜于口腔医生，而医生对新材料的了解多源自技师和厂商的零星介绍；

5. 口腔医生对义齿加工的流程不熟悉，甚至对于技师制作义齿所需要的模型要求也不甚清晰。

在口腔医技沟通中，首先需要有“沟”（信息传递的渠道、方式）的存在，然后才有“通”（信息传递）的可能。目前，口腔信息在医技间的沟通渠道有如下几种：（纸质或电子）义齿加工单、电话、微信、电子邮件、面对面交流，等；信息的载体则包括：书面文字、语言、图形或数字化模型，等。

然而，“沟通”的存在并不代表有效和高质量的“沟通”。由于多方面的因素，对于大部分口腔修复医生而言，技工所仍处于“黑箱”或“灰箱”状态；而对于牙科技师而言，临床也是同样难以琢磨的一个“百慕大三角”。

在一部分口腔医生心中，“好”的义齿加工中心应该是一个能够化腐朽为神奇的“魔术箱”——只要送入石膏模型（印模）、咬合记录和技工加工单，就可以期待回报以称心如意的修复义齿。即便是有相当专业水准和学术成就的口腔专家，也未必能全面了解在模型进入技工所后，其可能面临的制作困难，因而义齿加工中心对他们而言即便不是“黑箱”，也可能是个“灰箱”。

由于口腔医生对牙科技师工作流程的不了解，他们一般不清楚也不会特意关心，技工所在遇到糟糕的“信息输入”时，为了满足医生和患者的期望，要承受多少压力付出多少心血才能“输出”一个差强人意的产品。

另一方面，对于大多数基层牙科技师而言，日常工作中面对的除了模型就是照片，完全无法接触到真实的患者。在他们眼中，修复义齿就是在流水线上等待加工的产品，而其未来所处的口腔环境及其对患者“口-颌-面系统”带来的生物学、美学效应，则是一个无法想象也似乎不需要太多关心的问题。

即便是对于有一定口腔医学知识，甚或有临床工作经验的高级技师而言，口腔椅旁的临床情况也仍是一个被蒙着面纱的“灰箱”。为何在技工所里精雕细琢的工艺品，到了患者的嘴里却成了不名一文的次品？他们也常常一头雾水，莫非临床真是受到诅咒的“百慕大三角”不成？

02

“黑暗森林”中的医技“猜疑链”

长期沉寂于“黑箱”状态下的临床医生，内心均在一定程度上积累了对牙科技师的猜疑和不信任。但时间和距离往往阻隔了他们对加工现场的访问，只能用手机发出近乎“绝望”的斥责和咆哮，但脑子里挥之不去的一个个疑问。

对牙科技师而言，对临床医生的猜疑也从未休止。例如：当牙科技师将石膏模型按照咬合记录上𬌗架后，却发现咬合状态完全出乎常理；有时发现模型上邻牙的轮廓模糊不清，无法重建精准的邻面接触关系；有时则是牙科技师发现模型上种植体的植入轴向匪夷所思，对如何找到合适的修复基台去完成固位良好、美学效果合格的修复义齿而苦恼不堪；有时则是临床医生对牙科技师设计的种植和修复方案提出的强烈质疑或负面反馈，从而让参与制定方案的他们丈二摸不着头脑——究竟是方案不切实际还是临床医生的技术不行？

总之，在医技之间发生的相互质疑和抱怨不一而足。猜疑一旦在心中产生，最好的解决方案就是深入的沟通和适当的妥协。而一旦医技之间的沟通无法达成，或彼此互不理解，则任何一方的猜疑就会像病毒一样传播到整个口腔医技合作的链条中，并逐渐吞噬整个行业。就像在著名科幻小说《三体》（注：刘慈欣著）中，由“黑暗森林法则”所推衍出的“猜疑链”一样，医技之间埋藏在心中的“猜疑链”也会悄然形成：

· 临床医生——“牙科技师是否知道我需要什么修复体？”

· 牙科技师——“临床医生是否知道我需要什么样的临床信息，这些临床信息完整、准确吗？”

· 临床医生——“如果技师知道我需要什么样的修复体，为什么他（她）不能尽量做出我想要的东西？”

· 牙科技师——“如果临床医生不知道他（她）的模型信息不标准，我是否应该提醒他（她），这是否会损害医生的自尊心？直言不讳是否将影响我和客户之间的关系？”

· 临床医生——“技师为什么不告诉我修复体屡次试戴不佳的原因？我是不是还应该相信这个团队？他们是否不适应我的要求？我的要求是否过高？我是否应该选择新的合作伙伴？”

· 牙科技师——“如果我不提醒他（她）临床上的问题，是否下一次还会把责任全部推给我？如果我不能在他（她）现有的印模或模型基础上做出满意的产品，我又如何保住我在业内的声誉？”

究其根本，口腔临床医生和牙科技师要沟通的问题无非是“你知道我要什么吗？”要回答彼此这个问题，真的那么难吗？

三

你知道我要什么吗——打开医技沟通的大门

医技沟通的双方，需要在沟通之前就了解彼此的需求。口腔临床医生的需求更倾向于以“结果为导向”，希望最终戴入患者口内的是一件能体现自己临床水平和审美标准的艺术品。他们期望其不仅能符合美学及功能的要求、就位顺畅，而且最好无需（或仅少量）咬合调整。临床医生总是默默向着“黑箱”许下愿望，期望牙科技师如“灵魂伴侣”般与他心有灵犀，让最后的义齿完美无缺，然而结局往往难以尽如人意。

这究竟是为何？原因大部分出在临床医生没有搞清楚牙科技师的要求，而技师也没有主动告知医生若干细节。我们不清楚每一个口腔修复医生是否都已经明确知道，制作某类义齿需要提供哪些必要的临床信息？有效的临床信息需要如何获取，如何进行有效的传递？

下面，就让我们列举牙科技师所渴求的那些关键临床信息。

01

印模的制备

印模是口腔修复最基本的临床信息之一，它能够反映骨弓轮廓、余留牙列以及种植体的植入空间信息。时至今日，硅橡胶（聚醚）印模技术已为口腔修复医生所普遍掌握，然而每个人掌握的程度却参差不齐。在种植修复印模过程中，需要注意的细节问题相对更多，例如：

1. 硅橡胶（聚醚）印模时，是否存在“拉模”或“脱模”的情况；

2. 转移杆在口内是否安装到位（如：一般建议拍摄转移杆安装后的X光根尖片）；

3. 在转移杆及邻牙的周围是否有足够的轻体硅橡胶（或聚醚）材料充盈；

4. 印模完成后，转移杆是否会在材料中发生明显的晃动；

5. 转移杆的直径是否与种植体的型号相互对应，等。

以上枚举的这些问题，一些尚可在义齿加工中心的印模检查中发现，而另一些则是牙科技师无法判断的。此外，临床常使用藻酸盐材料进行对颌模型的印模制备，这可能导致𬌗面形态的误差；而在印模的模型灌注过程中，水粉比例的标准掌握不佳也可能导致石膏模型的收缩（注：模型石膏粉的包装上一般都会印有“水粉比例”，请注意里面的“水”是指蒸馏水）。

除了传统物理印模外，口内光学扫描是近年来一项逐渐普及的修复印模技术。尽管它的精准性可能高于传统印模，但实际上也与一些因素有关，例如：使用者的熟练程度，患者口内余留牙数量及松动度的情况，患者的张口度及探头大小，等。此外，当余留牙数量极少时，光学扫描对无牙区牙龈软组织的扫描成像效果往往不佳；而光学扫描对余留牙齿的表面和（种植）扫描杆的口内安装环境也是有一定要求的。

02

求咬合关系

对于牙列缺失或牙列缺损数量较大的导致单侧或双侧咬合丧失的修复病例，咬合记录是非常关键的辅助模型信息。然而，从咬合蜡到咬合硅橡胶，部分临床口腔医生一直都存在使用不规范的问题。例如，仍有大量口腔医生将咬合硅橡胶用于有完整咬合的区段，导致模型在 𬌗架上发生咬合距离的抬升；此外，一些口腔医生甚至还不清楚树脂恒基托用于咬合记录的适应证和意义，直接采用蜡卷进行记录导致咬合关系不精准。

03

面弓转移

很多临床口腔医生知道“面弓转移”这个术语，却不知道它究竟传递的是什么信息，更不清楚哪些修复病例必须进行面弓转移。实际上，面弓转移传递给牙科技师，不是𬌗平面的位置，而是上颌牙列（或牙槽嵴）与参考平面之间的关系；而不同的面弓所对应的参考平面是完全不一样的。由于遗忘了口腔修复学和修复工艺学的相关知识，很多口腔修复医生也糊里糊涂地要求牙科技师，要其将只进行了面弓转移的模型置于“全可调 𬌗架”上——这当然是无法办到的，仅有面弓转移和上下牙咬合关系的模型只能上“平均值 𬌗架”。

04

蜡堤及旧义齿

为了重建牙列缺失患者的咬合关系，口腔医生或牙科技师常需在椅旁制作蜡堤。然而，对于蜡堤的完整作用有的医生却不甚清楚。除了用以确定水平及垂直向的咬合关系外，蜡堤上还可根据患者口内情况及面中线、笑线标记出牙尖平面、牙弓弧度、前牙区唇倾角和牙列中线；蜡堤的标准与否还往往取决于石膏模型的精度及印模的完整性。

此外，修复医生喜欢把患者的旧义齿发给牙科技师，希望能复原患者的咬合关系。其实，旧义齿在新修复体的制作中扮演了一个“喜忧参半”的角色。“喜”的是，患者长期使用的旧义齿确实可以在一定程度上帮助临床医生和牙科技师确定垂直距离；“忧”的是，旧义齿的组织面往往已经与患者软组织不再完全贴合，因而无法直接放在新的石膏模型上安装 𬌗架，并且用旧义齿灌出的石膏模型也无法达到制作新义齿的要求。

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下颌运动轨迹描记（哥特式弓）和髁导斜度记录

下颌运动轨迹描记和电子髁导记录仪，最常用于后牙多颗连续缺失、需要咬合重建的修复患者。该临床信息包括：下颌牙尖在咀嚼周期内的运动轨迹、前伸髁导斜度以及双侧颞下颌关节的运动轨迹。对于无牙颌患者而言，可以使用蜡堤或哥特式弓来进行记录。只有进行了下颌运动轨迹描记和髁导斜度测量的患者，才可以将石膏模型安置于全可调 𬌗架上进行修复设计和义齿制作。

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口内外影像

单反相机是获取患者口内、外影像的最佳手段之一。临床医生经常通过拍摄口内照片，获取患者天然牙的牙色、质地和透明度信息。这些照片固然可以在一定程度上帮助牙科技师进行义齿的制作，但它们就一定让义齿逼真地还原天然牙齿的色泽吗？答案是否定的。拍摄口内外照片时，闪光灯和环境光的色温都会影响到牙色的最终效果，只有辅以口内灰板（18度）才可能让牙科技师通过专业软件对其进行较为精准的还原。而对于牙科技师来说，从普通的口内外照片中难以获取透明度的精准信息，这些往往需要他们亲临现场才可进行评估。

此外，3D面部光学扫描也已逐步进入口腔临床医生的视野。不过绝大多数临床医生对3D面扫的认知还停留在拍出“3D面部轮廓”的阶段，但如果只需要实现3D面扫则仅靠一些手机APP就能实现。其实，3D面部光学扫描仪最核心的功能是可以将面部轮廓的信息与牙、面弓信息都融合在虚拟3D模型里，并实现对全口或美学区修复的数字化评估。然而，在没有建立好“数字化牙科诊断体系”的技工所，即便提供了这些信息也没有太大意义。

07

美学信息

在红白美学的塑造过程中，牙科技师需要运用其扎实的基本功，才可体现出白色美学与红色美学的和谐一致，并最终造就出一个“有灵魂”的修复体。后者应当涵盖“静态”和“动态”两个方面的美学标准。对于静态美学而言，首先要满足基本的牙体白色美学要求，例如：形态上要符合正常牙体的解剖形态和比例，表面的质地与纹理能够较好的达到仿生修复的目标；其次，修复体与口唇等软组织产生美学关联，要求牙龈缘高度、龈缘弧度、龈乳头长度及丰满度，等都要与牙列及牙龈、口唇协调和一；再次，为了将修复体融入到面部的整体美学之中，义齿的制作必须服从患者个性化的美学要求，加入适量的个性化元素。修复体在口内始终是处于动、静交替的状态中，只有在符合前三种美学标准的前提下，才更有可能实现动态的美学效果。

其实，美学信息是临床医生最难传达给牙科技师的。无论是利用单反相机拍摄、面部3D扫描还是口内光学扫描，都不是动态和完整的患者信息。此外，固定义齿在进入口腔后，修复体颈缘、邻面与牙龈软组织之间的挤压和后者的形变反应，可能完全与石膏模型上义齿与人工牙龈之间的接触不同。因此，从修复义齿取模时的信息传递到戴牙后的美学评估效果，都是让医技双方为难的一件事。

总而言之，以上牙科技师经常会使用到的临床信息，都需要口腔医生进行完善、有效的搜集和传递。即便技工的制作流程是一个“黑箱”或“灰箱”，但输入信息的有效性和完整性一定会让技师有更好的输出。如果口腔医生对特殊修复病例的临床信息需求不明确，也要多进行继续教育学习，或与技师进行反复的询问和确认，并在整个过程中进行充分的讨论，切不可再“闭门造车”了。

编者按

至此，我们已经对口腔技师行业的发展、医技沟通的壁垒及医技沟通的关键临床信息有了初步的了解。在口腔医生与牙科技师间的那点事——浅谈口腔医技沟通与配合（下）中，作者会继续为我们剖析医技沟通的失衡情况以及对破局方式的思考，敬请关注。

作者简介

黄元丁 博士

重庆医科大学口腔医学院副教授、口腔种植学教研室主任

重庆医科大学附属口腔医院种植科主任

中华口腔医学会口腔种植专委会委员

中华医学会医学美容分会（CSMAC）美容牙科学组委员

重庆市口腔医学会口腔种植专委会副主任委员

重庆市种植培训中心（CITC） 常务副主任

国际种植牙医师学会（ICOI） 中国区副会长

程勋

同济大学口腔医学专业毕业，硕士

茵伯特（上海）医疗技术有限公司 技术总监

国际口腔种植学会（ITI）会员

德国法兰克福大学、西班牙巴塞罗那大学、瓦伦西亚大学研修

意大利 Zirkonzahn Military School 毕业

Dentsply Sirona Implants Ankylos 产品讲师

拥有一项发明专利及十余项实用新型专利

姬晓炜 博士

新疆医科大学附属口腔医院修复科副主任

中华口腔医学会口腔医学计算机专业委员会青年委员

主要研究领域：口腔临床种植修复治疗及牙神经发育基础研究

主持省级科学基金项目一项，参与国家级、省厅级科研项目三项

发表国内外相关论文多篇，包含1篇第一作者身份的SCI文献。

编辑 CMT宇萌

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