下面我分别与大家共同学习几个重要变化。

牙周健康

长久以来，牙周分类只是关注牙周疾病的分类。但是何为牙周健康？既往有牙周病，经过“成功”的牙周治疗以后，算不算牙周健康？牙周炎治疗到什么程度算“成功”？治疗到什么程度可以接受？这些问题在以前牙周分类中从未涉及。

原始牙周健康与临床牙周健康 本次新分类对于上述问题给出了详细的答案，它首先将牙周健康分为原始牙周健康和临床牙周健康，临床牙周健康又分为了牙周支持组织完整的牙周健康和牙周支持组织减少的牙周健康，后者又分为牙周支持组织减少的非牙周炎患者和有效控制的牙周炎患者。

A为牙周支持组织完整的牙周健康：无AL，PD≤3 mm，BOP（+）≤10%，无影像学上的骨丧失。B为牙周支持组织减少的牙周健康。

其中，B1为牙周支持组织减少的非牙周炎患者，有附着丧失（AL）、（PD）≤ 3 mm、探诊出血（BOP）为（+）≤10%，可能存在影像学上的骨丧失。B2为有效控制的牙周炎患者有AL、PD≤4 mm，BOP（+）≤10% ，有影像学上的骨丧失。

原始牙周健康的标准非常严格，病理学上牙周组织不能有炎性细胞浸润，这种情况在临床实践中既不可能出现也不可能去检测。更加有意义的是临床牙周健康，尤其是牙周支持组织减少的牙周健康，这是第一次在这个问题上达成了全球性共识，也就是附着丧失不再是判断牙周炎患者的主要标准，存在附着丧失也可能是临床牙周健康。

牙周支持组织减少的牙周健康中还包括一种类型，就是“有效控制的牙周炎患者”。这说明经过“成功”的牙周治疗后，是可以实现牙周健康的，成功的标准也是明确的：对全口进行牙周探诊，所有位点PD≤ 4 mm，BOP（+）位点比例≤10%，那么即使存在附着丧失以及影像学上的骨丧失，仍然属于牙周支持组织减少的牙周健康。

牙周健康和牙周疾病间的中间状态 另外一个困扰医生很久的问题是牙周病和牙周健康的界限显然不是泾渭分明的，那么没有实现“牙周健康”的牙周治疗是否就不成功？是否就没有价值？这个问题让很多牙医（尤其是全科牙医）对于治疗牙周病望而却步，没有勇气去尝试。

本次牙周分类对于这个问题也给出了答案，它定义了牙周健康和牙周疾病之间的两个中间状态，分别是牙周病稳定以及牙周病的缓解/控制 。

牙周病稳定指牙周炎的局部和全身因素被完全控制；BOP，PD和附着丧失情况改善，没有进行性破坏的状态；促进因素得到控制。

牙周病的缓解/控制指通过治疗炎症减轻；BOP、PD 和附着丧失改善，没有进行性破坏的状态；局部和全身促进因素没有完全控制。

有了牙周疾病-牙周健康中间状态的定义，我们就能明确什么程度的牙周 治疗结果是可以接受的。我们也能制定出分层次的牙周治疗目标。除此以外，牙周炎患者能否接受种植治疗？能否接受正畸治疗？需要治疗到什么程度才能安全地接受正畸或者种植治疗？对于上述问题，口腔学界未来也能在牙周新分类的牙周健康框架下开展深入的临床研究。

牙龈炎和牙龈炎症

1999年牙周分类是第一次将牙龈疾病作为单独的疾病与牙周炎并列分类的。众所周知，大量牙周炎患者都存在着牙龈炎症，如何区分牙周炎和牙龈炎？1999年分类认为区别在于是否存在着附着丧失。但是，新牙周分类定义出牙周支持组织减少的牙周健康，附着丧失不再是判断牙周疾病和健康的重要指标，继续用它区分牙周炎和牙龈炎就不合时宜了。

对于这个问题，新分类文献首先厘清了牙龈炎（Gingivitis）和牙龈炎症（Gingival Imflamation）的区别，牙龈炎是一种感染性疾病，而牙龈炎症只是一种炎症状态，牙龈炎基本上都存在着牙龈炎症，而存在牙龈炎症不一定都是牙龈炎患者。它也有可能是某些非感染性疾病或状态的表现。例如图1的病例11存在着明显的牙龈炎症，但是机械性去除结石、菌斑并不能改善11 牙龈炎症，炎症范围反而扩大到了22（图2），经过一段时间后，22的炎症自行消退了（图3）。这种和菌斑没有关系的牙龈炎症就不能诊断为牙龈炎，它被诊断为一种与青春期内分泌相关的牙龈炎症。

图1 11存在着明显的牙龈炎症

图2 机械性去除结石、菌斑，炎症范围扩大到22

图3 一段时间后22的炎症自行消退

新分类进一步厘清了牙龈炎位点和牙龈炎患者的区别和诊断要点，以及如何诊断牙周炎的牙龈炎状态。诊断要点仍然是全口牙周探诊下的PD以及BOP（+）比例，其中BOP（+）是诊断牙龈炎的基本参考指标。

牙龈炎患者以BOP（+）比例来进行诊断，BOP（+）≥10% 且牙周组织完整。A：BOP10%~30%，局限性；B：BOP≥30%，广泛性。有AL，且BOP（+）≥10% ，但是 PD≥4 mm位点没有BOP（+）。

所以全口牙周探诊BOP（+）比例＜10%是牙周健康的标志，只能诊断为存在牙龈炎位点；如果超过10%，但是牙周组织完整就可以诊断为牙龈炎患者；如果存在附着丧失 ，但是PD≥4 mm 位点没有BOP（+）仍然算是健康位点，这类患者仍然诊断为牙龈炎而不是牙周炎。新分类给我们的启发是要非常重视患者的探诊出血情况，探诊出血少说明牙龈炎症控制得好，说明整个牙周炎局部因素得到了控制。患者的牙周疾病就可能得到有效控制。

牙周炎分期分级诊断

历年来牙周病的分类都是围绕牙周炎展开， 在1999年世界研讨会牙周分类之前，各种牙周病分类就是牙周炎分类 。1999年牙周分类提出一个重要的概念：侵袭性牙周炎。在此之前，各时期的牙周分类中有些名称非常容易混淆，例如青春前期牙周炎，青少年牙周炎，早发性牙周炎，快速进展性牙周炎等，牙医们常常被搞得一头雾水。而侵袭性牙周炎将这些名称整合起来，认为它们都是一种疾病 。侵袭性牙周炎的概念清晰明了，推出后立刻受到牙医们的欢迎，一直沿用至今。但是经过近二十年的研究，牙周学界仍然缺乏足够的病因、病理学证据证明侵袭性牙周炎是一种独立的疾病。临床实践还发现，侵袭性牙周炎缺乏清晰的诊断标准，有时候需要靠医生主观判断来做出诊断。例如图4是患者就诊时的全口根尖片，在影像学上它具有典型的局限性侵袭性牙周炎的特征。如果这个患者就诊年龄是30岁，比较容易诊断为局限性侵袭性牙周炎。但是如果患者就诊年龄在50岁，医生就很难判断影像学上的骨丧失究竟是慢性牙周炎缓慢发展到这个程度的？还是曾经因局限性侵袭性牙周炎导致了 骨丧失，后来疾病自行停止了发展（局限性侵袭性牙周炎的特征之一）。

本次牙周新分类一个重要变化就是取消了侵袭性牙周炎这个概念。代之以对牙周炎进行分期和分级诊断。分期分级诊断对于牙周炎进行两个维度的考量，一个维度是通过分期诊断来反映牙周炎的严重程度和治疗难度（表2），另一个维度则是通过分级诊断来反映牙周炎的发展速度风险和预后（表 3）。

表2 牙周炎分期诊断标准

表3 牙周炎分级诊断标准

牙周炎的分期分级为临床诊断提供了更加清晰的标准，图四的病例，我们可以将就诊年龄直接带入公式进行计算，按照诊断标准中的间接证据进行分级诊断，例如患者就诊年龄为30岁，%骨吸收/年龄＞1.0，诊断为C级，如果就诊年龄为50岁，%骨吸收/年龄位于0.25~1.0，诊断为B级（不考虑其他因素）。这样就避免诊断的主观性。

图4 典型的局限性侵袭性牙周炎特征

牙周炎分期的设计避免了因重度牙周炎患牙丧失/拔除以后会造成疾病严重程度改善的“悖论”，牙周病分期将因牙周炎丧失一颗或多颗牙作为考量因素纳入到疾病的严重程度中加以评估。这给我们的一个重要提示和反思是，“将牙周炎患牙全部拔除进行种植”这种方法并不能改善患者牙周炎的严重程度，即使变成无牙颌，患者仍然是严重的牙周炎（牙周炎4期）。而牙周炎分级设计反映疾病的发展速度、风险和预后，我们可以看到分级诊断并不会因为患牙被拔除而发生任何变化。如果患者的风险因素（吸烟、糖尿病）和炎症状态没有改善，通过拔牙种植来治疗牙周炎将存在巨大风险。

植体周疾病与状况

本次牙周新分类是首次将植体周疾病与状况纳入进来。和牙周健康一样，它首先定义了植体周健康：同样也包含了组织学健康和临床健康两个层次。我们更加关注的是植体周临床健康，它被定义为“植体周没有可见的炎症和探诊出血”。值得注意的是植体周健康可以包括支持骨组织减少这种情况，这个定义和牙周支持组织减少的牙周健康类似。另外目前尚不能确定和植体周健康相关的探诊深度，说明在这个问题上本次大会并未达成共识。植体周疾病则被分为下面几种类型。

植体周黏膜炎 探诊出血+可见的炎症。

植体周围炎 植体周黏膜的炎症和相应的进行性支持骨丧失，缺乏治疗时，植体周围炎的发展速度会呈现非线性和加速的模式。

植体周围软硬组织缺损 植体周围炎的定义不再是植体周围存在骨丧失，而是存在植体周黏膜炎症和进行性的支持骨丧失，也就是说经过治疗以后，植体周围骨丧失停止发展，并且周围黏膜没有探诊出血和可见的炎症，仍然可视为植体周临床健康。

按照以前的观念，图5就是典型的种植体周围炎的影像学表现，口腔医师看到这种X线片都会非常担心。但是如果我们了解这个患者的治疗过程，该患者早期确实存在种植体周围炎，患者接受了种植体周翻瓣手术和骨切除手术，消除了植体周黏膜炎症，并且没有了进行性骨丧失（图6）。按照新分类，它应该被诊断为“支持骨组织减少的植体周健康”。

图5 典型的植体周围炎

图6 进行分种植体周翻瓣手术和骨切除手术后，植体周黏膜炎症消除，并且没有了进行性骨丧失

总结

以上是本次牙周新分类的几个重要变化，当然本次新分类的变化不止这些，希望大家可以自行阅读新分类文献，了解更多细节。可以预见牙周新分类将给广大牙医尤其是全科牙医带来重大的挑战和机遇。那么，全科牙医在新分类时代应该采用什么样牙周治疗策略？请期待罗小龙医生将在《牙周新分类时代全科牙医的牙周治疗策略——下篇》中为我们的介绍。

作者简介

罗小龙副教授

罗小龙，上海善达口腔创始人，院长。原第二军医大学（现海军军医大学）附属长海医院口腔科副教授、副主任医师，博士。美国华盛顿大学牙医学院牙周病科访问学者，上海市口腔医学会牙周专业委员会委员，上海市口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员。长期担任第二军医大学外军留学生口腔临床带教负责人，上海市住院医师规范化培训带教老师及出站考官，负责长海医院住院医师牙周病及牙体牙髓病学临床带教工作。2011年获得美国高登研究大会牙周组第一名，2015年获得军队医疗成果三等奖，并屡次获得国内临床病例大赛奖项，以第一作者在国内外发表论著十余篇，并曾多次获得国家及军队科研基金的资助。

第331期03~05版

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