一、概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步调查，我国AS的患病率约为0.3%，男女之比约为2.3:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，高峰发病年龄为20-30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见[1]。 AS是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[2]。AS从初次出现慢性症状到确诊一般要经过5-10年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。 二、AS的诊断标准 近年来AS的诊断较多采用1984年修订的纽约标准(表1)。但随着对AS研究的不断深入，特别是一些更为有效的治疗药物[如肿瘤坏死因子(tumour  necrosis factor，TNF)抑制剂]出现后，修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009年国际脊柱夫节炎评估协会(The Assessment  of  SpondyIArthritis international Society，ASAS)制订的脊柱关节病诊断标准中的中轴型脊柱关节病诊断标准（图1）有助于早期AS的确诊和后期治疗方案的确定[3]。

确诊AS:满足放射学标准加上临床标准1-3条中的任意一条。骶髂关节炎X线分级：0级，正常；I级，可疑或极轻微的骶髂关节病变：Ⅱ级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变：Ⅲ级，明显异常，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直；Ⅳ级，严重异常，完全性关节强直。 三、AS的治疗方案 治疗目标：(1)缓解症状和体征：消除或减轻症状，如背痛、关节痛、晨僵和疲劳；(2)预防和矫正畸形：减缓脊柱和关节破坏进程，对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正；(3)改善功能：最大程度地恢复患者身体和心理机能，如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。 治疗原则：早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。  

（一）非手术治疗 1．非药物治疗 (1)患者教育：对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。 (2)姿势与体位：日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方；坐位时胸部直立；睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；睡矮枕，出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头；四肢大关节应保持功能位，避免非功能位强直。 (3)功能锻炼：规律地体育锻炼是AS治疗成功的基础。每周至少5天，每天至少锻炼30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度，增强椎旁肌肉和增加肺活量，保持关节活动度，预防或减轻残疾。 (4)对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。 (5)活动期间注意休息，摄入富含钙、维生素及营养的膳食，多吃水果。需戒烟、戒酒。 2．药物治疗 (1)非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比，长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成，尤其是选择性COX-2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展[4]。处方NSAIDs时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。 (2)柳氮磺吡啶：可改善AS外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活动性实验室指标，但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日2.0g，分2-3次口服。柳氮磺吡啶起效较慢，最大药效通常出现在用药4-6周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，可选用一种起效快的NSAIDs联合应用[5]。 (3)糖皮质激素：糖皮质激素不能阻止AS进展，且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎（如膝关节）可行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过2-3次。 (4)生物制剂：生物制剂是一种新型的控制AS药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗AS的生物制剂只有TNF-α抑制剂[6]。TNF-α抑制剂主要包括依那西普（etanercept, 25 mg/支，辉瑞，美国）、英夫利西单抗（inflixi mab，100 mg/支，西安杨森，美国）及阿达木单抗(adalimumab，40 mg/支，雅培，美国)，治疗AS的总有效率达50% -75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显，对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。TNF-α抑制剂治疗12周有效者建议继续使用，一种TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低[7]。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用药期间定朔复查血常规及肝肾功能[8-18]。 （二）手术治疗 1．手术治疗的目的 AS手术治疗的目的是矫正畸形，改善功能，缓解疼痛。 2．手术适应证 AS患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的X线征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术。手术效果是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治疗AS导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍，而不是治疗AS疾病本身[19]。 3．术前准备 (1)红细胞沉降率和C反应蛋白：AS患者的红细胞沉降率和C反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，不是判断能否手术的依据。但如果AS患者术前C反应蛋白超过正常值数倍以上，则关节置换术后感染的风险增加。 (2)骨质疏松：脊柱强直后椎体缺乏应力刺激，导致骨质疏松在AS患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松，采用关节置换时应警惕假体周围骨折的发生。 (3)呼吸功能：AS患者的胸廓扩张受到限制，呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外，应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者，如果第一秒用力呼气容积(forced expira-tory volume in one second.FEVl)心于预计值的40%、最大分钟通气量(maximum ventilatory volume/minute.MVV)小于预计值的50%、肺功能