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安徽欢之岛文化传播有限公司“5•30”滑索高处坠落事故调查报告

2018年5月30日上午10时35分许，位于合肥市经开区繁华大道315号安徽欢之岛文化传播有限公司发生一起事故，1名游客从滑索上坠落，当场死亡。

市质监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》，根据《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》规定，成立了安徽欢之岛文化传播有限公司“5•30”滑索高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），以市质监局为组长单位，市监察委、经开区市场监管局为副组长单位，市安监局、市总工会、市公安局经开分局、经开区安监局为成员单位，同时，邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范及改进的措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

安徽欢之岛文化传播有限公司，住所：安徽省合肥市经开区繁华大道315号；法定代表人：杨克好；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;统一社会信用代码：913401007865155826（1-1）；营业期限：2006年3月27日至2026年3月27日；经营范围：体育文化传播；文化体育活动组织策划服务；旅游项目开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场情况

1.事故现场

事故调查组现场勘查时发现，事故现场西边滑道的滑翔吊具位于起始点处，用安全挂钩固定；东边滑道起始站处无滑翔吊具；起始站安全防护门处于打开状态，后经调查人员确认后关闭了该门。据调查，游客赵红梅自西边滑道的滑翔吊具坠落后，滑翔吊具超出起始站安全防护门约0.5米，操作人员杨克军用手将滑翔吊具收回至起始点，挂上了安全挂钩。

2.事故设备及操作人员情况

设备名称：滑索，型号：XTY103-2004-1004，线路高差：20m，线路平距：280m，额定乘客人数：1人/椅，倾夹角或坡度：5度，制造日期：2012年10月,出厂编号:CH04Q-00,制造安装单位:新乡市新世纪体育游乐用品有限公司，检验单位：安徽省特种设备检测院，检验日期：2018年5月14日，检验结论：合格，下次检验日期：2019年5月13日。

该滑索分起始站和终点站，游客从起始站自南向北滑行至终点站。两站之间共有2条滑道各4个滑翔吊具供游客分别乘坐，滑翔吊具在起始站用安全挂钩固定。每条滑道由2条钢索组成，且共用1条回收钢索。2条钢索用于滑翔吊具的承载和滑行，再通过回收挂钩挂到共用的1条回收钢索上，以便将滑行至终点站的滑翔吊具回收至起始站。

杨克军，男，该设备操作人员，持有大型游乐设施作业人员证件。证件编号为：TS6IHFE09083，有效期至2019年9月18日。

（三）事故单位安全管理情况

该公司制定了大型游乐设施维修保养、日常安全检查、定期报检、游乐设备定期隐患排查和技术档案管理等制度，但落实不到位；2018年5月10日，安徽欢之岛文化传播有限公司安排杨克军在滑索项目工作，杨克军入岗后公司未对其进行安全生产教育和培训。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2018年5月30日上午10时30分许，安徽欢之岛文化传播有限公司滑索项目操作人员杨克军正在整理西边滑道的滑翔吊具，未解开滑翔吊具上回收挂钩，也未挂上安全挂钩；东边滑道无滑翔吊具；安全防护门处于打开状态。此时，游客赵红梅、高玉红来到该项目起始站平台后，自行前往西边滑道滑翔吊具处。赵红梅双手握住该滑道第一个滑翔吊具的吊绳准备乘坐，高玉红站在该滑道旁等待。杨克军整理滑翔吊具后便前往操作间启动回收装置的电源按钮，回收东边滑道的滑翔吊具。由于东西滑道共用1条回收钢索，当回收东边滑道的滑翔吊具时，西边滑道的滑翔吊具在尚未解开的回收挂钩带动下向前移动，导致没有穿戴好安全带的赵红梅从滑翔吊具上坠落至一楼平台。高玉红、杨克军发现后跑到一楼平台上查看。高玉红随即拔打了“110”、“120”电话，“110”、“120”工作人员先后赶到现场，经“120”工作人员检查，赵红梅已经死亡。

（二）事故应急救援情况

接到事故报告后，经开区管委会、市质监局、经开区市场监管局、经开区安监局、经开公安分局刑侦大队及莲花派出所等单位负责人及相关工作人员立即赶赴现场，维护事故现场，并要求安徽欢之岛文化传播有限公司积极做好善后工作。

6月5日，安徽欢之岛文化传播有限公司与赵红梅家属达成补偿协议，善后工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

赵红梅，女，1996年8月4日出生，安徽省当涂县人，家庭住址：安徽省当涂县塘南镇大姜村二年赵自然村42号，身份证号码：34052**********02X。

（二）经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失为120万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

杨克军未对滑索安全挂钩等安全装置检查确认，未遵守滑索操作规程违章操作是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

安徽欢之岛文化传播有限公司大型游乐设施安全管理制度落实不到位；杨克军入岗后，未按照公司安全管理制度对其进行安全生产教育和培训；未严格落实安全生产规章制度，及时发现和纠正滑索操作人员违章作业行为。

（三）事故性质认定

经调查认定，安徽欢之岛文化传播有限公司“5·30”滑索高处坠落事故是一起生产安全责任事故，安徽欢之岛文化传播有限公司是事故责任单位。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议依法追究刑事责任的人员

杨克军，安徽欢之岛文化传播有限公司滑索操作人员，严重违反滑索安全操作规程，未对滑索安全挂钩等安全装置检查确认，未按照滑索操作规程引导游客至指定吊具处，未帮助游客穿戴好安全带，对本起事故发生负有主要责任，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

安徽欢之岛文化传播有限公司，未全面落实企业安全生产主体责任。未严格落实有关安全生产规章制度，安全检查不到位，未及时对新调入的操作人员进行岗前安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项规定[1]，建议由经开区市场监督管理局对其给予处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

杨克好，安徽欢之岛文化传播有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未全面落实公司大型游乐设施安全管理制度，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项规定[2]，建议由经开区市场监督管理局对其给予处罚。

（四）建议给予其他处罚的人员

罗亨友，安徽欢之岛文化传播有限公司运营保障部负责人，未严格落实安全生产规章制度，安全检查不到位，责成安徽欢之岛文化传播有限公司按照公司的有关规定给予处理。

严安平，安徽欢之岛文化传播有限公司现场管理部负责人，未按照公司规章制度对滑索操作人员实施岗前培训，未及时发现并纠正滑索操作人员违章作业行为，责成安徽欢之岛文化传播有限公司按照公司的有关规定给予处理。

安徽欢之岛文化传播有限公司对上述人员的处理情况应当向经开区市场监管局书面报告。

六、防范措施

“5·30”事故的发生，暴露了企业存在现场安全管理不到位、安全操作规程执行不到位以及隐患排查治理不到位等安全隐患。有关单位要深刻吸取事故教训，并采取有效措施，改进安全生产工作。

（一）安徽欢之岛文化传播有限公司。要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任；要提高认识，树立生命至上、安全第一的理念，全面落实安全生产责任制；要进一步完善安全生产管理制度和特种设备操作规程，强化从业人员安全生产教育，提高全员安全意识，严格按章操作。要加大对大型游乐设施安全巡查和隐患排查治理力度，采取有效措施消除事故隐患，及时发现并纠正大型游乐设施作业人员“三违”行为。

（二）经开区市场监督管理局。要进一步加强监督检查，督促企业严格落实安全生产主体责任；要加强特种设备执法检查，依法严厉打击各类非法违法行为；要开展多种形式的法律、法规、安全生产制度的宣传和教育，不断提高特种设备作业人员的安全意识，有效防范事故发生。

（三）经开区管委会。要切实履行安全生产“属地管理”的要求，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”的总体要求抓好安全生产工作；要督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，深入开展安全生产攻坚行动，有效防范各类事故发生。

安徽欢之岛文化传播有限公司“5•30”滑索高处坠落事故调查组

2018年7月13日

[1]《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款。

[2]《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。

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