辽宁天时水产养殖有限公司“6·10”较大中毒溺水事故调查报告 2020年6月10日17时05分接到长海县应急管理局报告：“13时30分左右,辽宁天时水产养殖有限公司1名工人到C-1车间向虾池加海水时，发现3名工人倒在C-1车间地沟里。3人随即被送往广鹿卫生院，经抢救无效死亡”。本起事故直接经济损失386万元。事故发生后，市委书记谭作钧批示：“及时上报信息并做好善后，请应急局组成调查组查明事故原因”。市长陈绍旺批示：“各部门、区市县（先导区）要引以为戒，举一反三，统筹做好疫情防控，复工复产和安全生产工作，严格落实各方责任，加强安全生产隐患排查和整治工作，严防类似情况发生。调查事故原因，严肃追究责任”。2020年6月12日，大连市人民政府成立了由市应急局党委书记任组长，市纪委监委、市总工会、市农业农村局、长海县公安局、长海县应急管理局等相关单位人员参加的辽宁天时水产养殖有限公司“6·10”较大事故调查组, 并聘请了有关专家。同时，函请营口市人民政府派员参加。事故调查组对企业主体责任落实、政府监管职责落实及应急响应处置等情况展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、气体检测、尸体检验、查询有关资料、专家技术分析等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、育苗场情况（一）事故涉及单位基本情况1. 辽宁天时水产养殖有限公司（以下简称天时公司），2014年7月24日在大石桥市市场监督管理局取得营业执照，有效期至2024年7月24日；住所：大石桥市水源镇大沟村；法定代表人：姚继标；企业类型：有限责任公司；经营范围：水产品养殖、销售；水产品进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。按照《中华人民共和国渔业法》第十六条“水产苗种的生产由县级以上地方人民政府渔业行政主管部门审批。但是，渔业生产者自育、自用水产苗种的除外”规定，天时公司自育、自用南美白对虾苗种不需要办理水产苗种生产许可证。2.大连大峘生态渔业有限公司（以下简称大峘公司），2017年2月22日在长海县市场监督管理局取得营业执照，有效期至2027年10月14日；住所：辽宁省长海县广鹿岛镇瓜皮村；法定代表人：王国峘；企业类型：有限责任公司；经营范围：海水养殖、销售***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。广鹿岛镇水产育苗场（以下简称大峘广鹿育苗场）为大峘公司所有，《辽宁省水产苗种生产许可证》编号：辽宁省2008第022号，有效期限：2008年9月17日至2011年9月16日。（二）大峘广鹿育苗场租赁及C-1车间的基本情况1. 大峘广鹿育苗场租赁情况大峘广鹿育苗场位于大连市长海县广鹿岛镇沙尖村南头屯21号，2005年由大峘公司组织开工建设，2006年建成,2008年停产后一直闲置。大峘广鹿育苗场所占土地为集体土地，2004年9月2日经广鹿乡沙尖村全体村民代表大会表决同意，由大峘公司承包使用，使用期限50年。2019年8月2日，大峘公司与天时公司签订《育苗场租赁合同》，将大峘广鹿育苗场B区的B-3至B-6车间、C区的C-1至C-8车间、D区的D-1至D-8车间租赁给天时公司用于南美白对虾育苗、养殖生产，租赁期限为10年。2.大峘广鹿育苗场C-1车间和25号虾池地沟基本情况C-1车间长80米，宽15米，东西两侧各有一个出入口。车间内南北两排26个虾池（南面14个，北面12个），中间过道，过道下面是地沟。地沟入口南北长1.3m，东西宽0.78m，地沟入口用木板遮盖。C-1车间25号虾池地沟（事故地沟）高2.3米，长2.9米，宽1.3米；地沟入口南北长1.3米，东西宽0.78米；地沟向外排水口高1米，宽1.3米；地沟内有虾池排水口De90（阀门控制，材质为塑料）；与C-1车间24虾池地沟水泥墙相隔，上部1.3×0.2米相通，水泥墙上设有进水管道De315（材质为塑料）、排水管De160（材质为塑料，虾池溢流水由此管溢流排出）及排污口240mm×200mm；0～24号虾池的地沟相互连通。事故发生前C-1车间25号虾池地沟排污口用砖封堵，排污口上方垂直距离约10cm处有一根De160排水管（材质为塑料），排水管出口处接有一个向上的弯头（材质为塑料，弯头上沿距地面0.4米），弯头上插有一根高1.2m的De160排水管来保持0～24号虾池的地沟水位在1.6m左右（0～24号虾池地沟的地面为东高西低的斜坡，高度差为0.15m）。2020年4月中旬至6月10日期间，C-1车间未进行过排水清淤作业。大峘广鹿育苗场C区与D区之间地下设主排水管道，C区8个车间、D区8个车间地沟通过主排水管道相通，地沟水经主排水管道排向海里。养殖南美白对虾使用的饲料为唐山禾丰科技有限公司生产的南美白对虾工厂化养殖专用配合饲料，主要成分包括：烟酸、泛酸钙、硫酸铜、硫酸亚铁、硫酸锌、硫酸镁等。养殖工人每天分别在4时30分、10时、14时30分～15时、19时30分～20时左右进行4次投料，一个虾池每次投料1800克，其他时间没有固定工作任务。二、事故发生经过、救援及善后处理情况（一）事故发生经过2020年6月8日，天时公司经理姚继标要求天时公司大峘广鹿育苗场养殖生产、技术负责人刘洪涛组织人员对C-1、C-2、C-3等车间进行排水清淤作业。6月10日9时17分左右，刘洪涛安排班长孟凡义组织人员对C-1、C-2、C-3等车间进行排水清淤作业。9时30分左右，孟凡义到C-1车间打开25号虾池地沟盖板，拔出地沟内排水口弯头上插的De160排水管进行排水。11时30分左右，孟凡义在大峘广鹿育苗场食堂吃饭时通知各养殖车间负责人（包括陈景全、齐宝富和李全纲）在17时之前完成地沟排水清淤作业，并要求进行排水清淤时2人一组。11时50分左右，孟凡义在大峘广鹿育苗场食堂门口听到齐宝富与陈景全约定两人一起排水清淤。13时25分，刘洪涛电话安排孟凡义去C区的车间给虾池加海水。13时40分左右，孟凡义从C-1车间西出入口进入车间准备给虾池加海水时，看到车间西侧25号虾池地沟盖板已打开，上前查看，发现陈景全、齐宝富和李全纲三人倒在地沟内，齐宝富头朝南面朝下跪卧在东北角（头耷拉在排水口处）、李全纲低头斜坐在东南角、陈景全侧卧在西北角。陈景全脸上有血迹、穿着连体防水裤。（二）事故救援情况事故发生后，13时47分，孟凡义电话向刘洪涛报告有3人倒在C-1车间地沟里。刘洪涛接到电话立即从C-5车间赶到C-1车间查看后，让孟凡义去喊人来帮忙。养殖工人李月辉、李佰仟、刘振志、刘聪等人先后赶到，和刘洪涛一起将陈景全、齐宝富、李全纲3人抬出地沟，李佰仟驾驶天时公司的皮卡车和刘洪涛、刘振志等人一起将3人送往广鹿中心卫生院抢救。13时54分左右，刘洪涛在去广鹿中心卫生院的路上电话向姚继标和天时公司临时负责人王春复报告事故情况。姚继标在前往广鹿岛的客船上接到刘洪涛电话后，安排王春复立即从盘锦返回广鹿岛。姚继标下船后开车赶往大峘广鹿育苗场，在途中与刘洪涛等人相遇，一同前往广鹿中心卫生院。14时05分左右，陈景全、齐宝富、李全纲3人被送至广鹿中心卫生院抢救。14时45分左右，陈景全、齐宝富、李全纲3人经抢救无效后死亡。15时10分左右，姚继标安排王春富电话向广鹿公安派出所报警。（三）事故的善后处理情况天时公司主动做好事故遇难人员家属安抚和赔偿等工作，已与遇难者家属已签订赔偿协议，赔偿工作已全部完成。三、现场勘查及检测鉴定情况（一）现场勘查和气体检测情况2020年6月11日10时左右，事故调查组对事故现场及周边环境进行勘查，发生事故的C-1车间内有臭蛋味，使用便携式多功能气体检测仪检测时气体检测仪报警，25号虾池地沟内有少量的水，聘请大连市第四人民医院（大连市职业病防治院）对事故现场及周边化学有害因素进行了采样检测，共设立气体检测点13个。2020年6月30日，大连市第四人民医院（大连市职业病防治院）出具《辽宁天时水产养殖有限公司职业病危害因素检测报告》（大职检（委）2020-01），结论为：C-1车间25号虾池地沟和C-1车间24号虾池地沟内的硫化氢检测结果11.2mg/m3，超过国家标准规定的最高容许浓度；C-2车间西侧入口处地沟、D-2车间东侧入口处地沟、厂区排水口硫化氢检测结果分别为8.0mg/m3、8.0mg/m3 、0.5mg/m3，未超过国家标准规定的最高容许浓度。（二）司法鉴定情况2020年8月17日，大连市公安司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》【（大）公（司）鉴（法医）字〔2020〕64号】，陈景全、齐宝富、李全纲3人系溺水死亡。四、事故发生的原因及性质事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、尸体检验、气体检测、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起较大生产安全责任事故。（一）直接原因陈景全在未进行通风、检测和佩戴个人防护装备的情况下，进入C-1车间西侧25号虾池地沟进行排水清淤作业，导致吸入地沟中海水及淤泥释放出的硫化氢毒性气体中毒溺水死亡；齐宝富、李全纲在未佩戴个人防护装备情况下，进入C-1车间西侧25号虾池地沟盲目施救，导致吸入地沟中海水及淤泥释放出的硫化氢毒性气体中毒溺水死亡。（二）间接原因1.天时公司在未对地沟排水清淤作业进行安全风险辨识、未制定并落实通风、检测等安全防护措施、未向养殖工人提供排水清淤作业所需检测设备和个人防护装备、未对养殖工人进行安全培训和技术交底的情况下，组织养殖工人进入长时间未进行清理的地沟进行排水清淤作业，且盲目施救，导致次生事故发生。2.天时公司未落实企业安全生产主体责任，未依法建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未依法建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现、消除事故隐患；未制定并实施安全生产教育培训计划，未建立安全生产教育和培训档案，未制定应急救援预案。五、有关部门和企业存在问题1.《中共长海县委办公室 长海县人民政府办公室关于印发的通知》（长委办〔2019〕31号）第五条第五项规定：“负责种植业、畜牧业、渔业、农业机械化等农业各产业的监督管理和安全生产的监督管理”。天时公司主要从事的经营范围为水产品养殖，按照《国民经济行业分类》（GBT 4754—2017）属于渔业行业，其育苗活动属于渔业专业及辅助性活动。长海县农业农村局未严格落实对天时公司的安全生产监督管理职责，未对天时公司进行安全生产监督检查。2. 广鹿岛镇人民政府落实安全生产属地监管职责不到位，对天时公司的安全生产监督检查不力。3.大峘公司未与天时公司签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。六、对事故责任单位及有关责任人员处理建议（一）对相关责任单位的处理建议1.天时公司在未对地沟排水清淤作业进行安全风险辨识、未制定并落实通风、检测等安全防护措施、未向养殖工人提供排水清淤作业所需检测设备和个人防护装备、未对养殖工人进行培训和安全技术交底的情况下，组织养殖工人进入地沟进行排水清淤作业，且盲目施救，导致次生事故发生；未依法建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未依法建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现、消除事故隐患；未制定并实施安全生产教育培训计划，未建立安全生产教育和培训档案，未制定应急救援预案，对事故发生负有责任，建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项对天时公司给予行政处罚。2.大峘公司未与天时公司签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议市应急局依法对大峘公司和大峘公司直接负责的主管人员给予行政处罚。3.长海县农业农村局未严格落实对天时公司的安全生产监督管理职责，未到天时公司进行安全生产检查，对事故发生负有监管责任，建议长海县农业农村局向长海县人民政府写出书面检查报告。4.广鹿岛镇人民政府落实安全生产属地监管职责不到位，对天时公司的安全生产监督检查不力，对事故发生负有责任，建议广鹿岛镇人民政府向长海县人民政府写出书面检查报告。（二）建议追究刑事责任人员姚继标，作为天时公司法定代表人，天时公司在广鹿岛生产养殖期间，公司从未组织过养殖工人进行安全生产方面的培训，也未为养殖工人配备过用于安全生产方面的防护工具，也未配备相关用于检测有毒有害气体的仪器，天时公司内部也无关于安全生产的规章制度也未进行过相关的宣传与张贴上墙规章制度情况，公司也未配备专门的安全员负责安全生产工作，导致公司工人在生产作业时死亡的事故发生，建议司法机关依法追究其刑事责任。王春复，作为天时公司临时负责人，未对天时公司工人组织过任何关于安全生产方面的培训，也未为天时公司工人配备安全防护工具，天时公司内部也无关于安全生产的相关规定，导致天时公司工人在生产作业时死亡的事故发生，建议司法机关依法追究其刑事责任。刘洪涛，作为天时公司大峘广鹿育苗场养殖生产、技术负责人，不掌握安全生产方面的知识与规定，在生产作业中对安全生产管理方面疏忽大意，导致天时公司工人在工作中死亡的事故发生，建议司法机关依法追究其刑事责任。孟凡义，作为天时公司的养殖班长，不掌握安全生产方面的知识与规定，在生产作业中对安全生产管理方面疏忽大意，导致天时公司工人在工作中死亡的事故发生，建议司法机关依法追究其刑事责任。（三）不予责任追究人员1.陈景全，大峘广鹿育苗场C-3车间负责人，在未进行气体检测和佩戴个人防护装备的情况下，进入C-1车间西侧25号虾池地沟进行排水清淤作业，导致吸入地沟中海水及淤泥释放出的硫化氢毒性气体中毒溺水死亡，对事故发生负有责任。因其在事故中死亡，故不予追究。2.齐宝富，大峘广鹿育苗场C-1车间负责人；李全纲，大峘广鹿育苗场C-2车间负责人。2人在未佩戴个人防护装备情况下，进入C-1车间西侧25号虾池地沟盲目施救，导致吸入地沟中海水及淤泥释放出的硫化氢毒性气体中毒溺水死亡，致使事故后果扩大，对事故发生负有责任。因其在事故中死亡，故不予追究。（四）建议给予经济处罚人员姚继标，天时公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未依法建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未对本单位的安全生产工作进行督促、检查；未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有领导责任。建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项对姚继标给予行政处罚。（五）建议给予问责处理的人员1.任强，中共党员，长海县农业农村局副局长，分管渔业、安全生产工作，未落实对天时公司的安全生产监督管理职责，未组织对天时公司进行安全生产检查，未认真履行监管职责，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，给予任强党内警告处分。2.邹洪福，中共党员，广鹿岛镇人民政府党委委员、副镇长，分管安全生产工作，对天时公司的安全生产状况监督检查不力，在日常检查中没有及时发现天时公司存在的安全隐患，未认真履行工作职责，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，对邹洪福免于党纪处分，对其进行诫勉谈话处理。七、事故防范的措施建议（一）天时公司1.要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全公司安全生产责任制，制定安全生产隐患排查治理等安全生产规章制度和清淤作业安全操作规程。2.制定并组织实施安全教育培训计划，定期开展岗位安全教育培训和应急演练，提升作业人员安全防范意识和应急自救、互救能力。3.要加强对排水清淤作业的风险辨识和隐患排查，作业前要检测有毒有害气体情况，采取通风、佩戴防护装备等有效的防护措施，严防此类事故再次发生。（二）大峘公司要与天时公司签订专门的安全管理协议，或在租赁合同中明确各自安全生产职责。（三）长海县农业农村局严格落实对渔业企业的安全监管职责，认真履行《中共长海县委办公室 长海县人民政府办公室关于印发的通知》（长委办〔2019〕31号）和“管行业必须管安全”要求，督促、指导渔业企业全面落实安全生产主体责任，加大安全生产检查力度，对发现企业存在的未依法对员工进行安全教育培训、未依法建立生产安全事故隐患排查治理制度等问题，要逐一登记建立台账，跟踪抓好整改工作。（四）广鹿岛镇人民政府加强属地监管责任落实，摸清辖区内企业情况并建立监管台账，明确责任落实，加大日常监督检查力度。对发现的生产安全事故隐患，要及时向行业安全主管部门进行报告，协助行业安全主管部门开展执法检查和隐患排查，督促企业严格落实整改要求。    辽宁天时水产养殖有限公司“6·10”  较大中毒溺水事故调查组            2020年12月1日