黄斑病变(macular disease)：年龄相关性黄斑变性(age related macular degeneration，ARMD)

年龄相关性黄斑变性(又称为老年性黄斑变性senile1macular1degeneration，lSMD)亦有称之为增龄性黄斑变性，l患者多为50岁以上，l双眼先后或同时发病，l并且进行性损害视力，l严重影响老年人的生活质量，l是西方国家老年人致盲最主要的原因，l美英学者统计75岁以上患病率高达40％以上。除年龄外，l与患者的种族(高加索族多)、i性别、i家族史等有关。由于人口日趋老龄化，l我国老年性黄斑变性患者日益增多，l成为眼科防盲研究的重点课题之一。根据临床表现和病理改变的不同分为两型：i萎缩型(或非渗出性nonexudative1macular1degeneration，l或干性型)和渗出型(exudative1macular1degeneration或湿性型)。临床两型病变的病程、i眼底表现、i预后和治疗各异。

【病因及发病机制】

确切的病因尚不明。可能与遗传因素、i环境影响、i视网膜慢性光损伤、i营养失调、i代谢障碍等有关，l老年性黄斑变性累及视网膜色素上皮、i感光细胞层和脉络膜多层组织。随着年龄增长，lRPE功能障碍，lRPE细胞内物质积聚，l细胞外基质异常的聚集于基底膜，l在RPE与Bruch膜之间许多嗜伊红物集聚形成玻璃膜疣，l玻璃膜疣处的色素上皮、iBruch's膜及视细胞发生不同程度的变性、i增生或萎缩。Bruch膜对营养物的通透能力改变，l从而RPE对代谢障碍作出反应，l导致RPE、iBruch膜和脉络膜毛细血管的萎缩，l缓慢发展为萎缩型或干性型；亦可以引起Bruch膜内胶原增厚及后弹力层断裂，l致使脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下，l形成脉络膜新生血管膜(choroidal1neovascularization1CNV)。由于新生血管的结构特点决定必然发生渗漏和出血，l形成渗出型或湿性型AMD，l继而结缔组织增生，l晚期形成瘢痕组织，l正常的视网膜和脉络膜组织被破坏。对于CNV的形成近年有许多研究，l目前已发现多种与新生血管形成相关的物质，l主要为细胞生长因子和作用于细胞基质物质两大类。细胞生长因子主要有：i血管内皮生长因子(vascular1endothelial1growth1factor，lVEGF)、i血管生成素(angiopoitin，lAng)，l成纤维细胞生长因子(fibroblast1growth1factor，lFGF)、i表皮生长因子(epidermal1growth1factor，lEGF)、i血小板源血管内皮生长因子(platelet1derived-vascular1endothelial1growth1factor，lPD-VEGF)、i转化生长因子(transforming1growth1factr，lTGF)等均能在体外调节内皮细胞反应，l但只有VEGF和Ang几乎完全特异存在于血管内皮细胞。同时，l近期从眼内分离出几种能抑制血管生成的蛋白质，l其中色素上皮细胞衍生因子(pigment1epithilium-derived1factor，lPEDF)是关键的血管生成抑制因子。当血管生成因子和抗血管生成因子在眼内平衡受到破坏，l促进了许多血管性疾病和肿瘤的发生。

【临床表现】

1.萎缩性老年性黄斑变性11多发生于50岁以上的老年人，l起病缓慢，l患者视力不知不觉地减退，l可有视物变形，l双眼程度相近，l易被误认为眼睛“老化”的现象。由于视网膜外层、i色素上皮层、iBruch膜、i脉络膜毛细血管等各层逐步萎缩变性，l病程早期眼底后极部可见大小不一的黄白色类圆形的玻璃膜疣，l可以融合，l色素上皮增生或萎缩，l中心凹光反射消失，l后极部色素紊乱，l进一步出现边界清晰的地图样萎缩区。发展至晚期，l该区内脉络膜毛细血管萎缩，l即可见到裸露的脉络膜大血管。(图14-16)

2.渗出性老年性黄斑变性11临床表现为突然单眼视力下降、i视物变形或出现中央暗点，l另眼可在较长时间后才出现症状。眼底后极部视网膜下出血、i渗出，l其中有时可见灰黄色病灶，l即可能为新生血管膜。出血位于神经上皮下或色素上皮下颜色暗红，l后者甚至呈黑色，l边缘略红，l同时可有浅层鲜红色出血，l附近有时可见玻璃膜疣(drusen)，l病变区可隆起。荧光血管造影在造影早期，l出现边界清楚的高荧光新生血管形态，l称为典型的新生血管膜(classic1CNV)，l部分患者则没有清晰的境界成为隐匿型新生血管膜(occult1CNV)，l迅速渗漏荧光素，l其边界不清，l造影晚期仍呈相对的高荧光。吲哚青绿脉络膜造影，l更有利于显示脉络膜新生血管膜的形态。如大量浅层出血可进入玻璃体，l致使玻璃体积血眼底不能窥入。日久后，l黄斑区出血机化，l形成盘状瘢痕(diciform1scar)，l中心视功能完全丧失。(图14-17)

图14-1611老年性黄斑变性11萎缩型

【诊断与鉴别诊断】

45岁以上患者双眼渐进性视力减退，l眼底散在玻璃膜疣，l或后极部视网膜脉络膜萎缩病灶，l可诊断为干性老年性黄斑变性。突然严重视力障碍，l后极部深、i浅层出血伴有新生血管膜和玻璃膜疣或黄斑区盘状瘢痕者，l即可诊断为渗出性老年性黄斑变性。应与中心性渗出性脉络网膜病变(central1exudative1chorioretinopathy)、i高度近视眼底黄斑出血、i外伤性脉络膜视网膜病变、i脉络膜黑色素瘤和特发性息肉状脉络膜血管病变相鉴别。中心性渗出性脉络网膜病变多发生于年轻女性，l单眼发病，l病变范围小，l约1/2-1/3视盘直径大小；高度近视性黄斑CNV发生在高度近视眼，l呈豹纹状眼底，l后巩膜葡萄肿；深层大量出血黄斑隆起，l需要与脉络膜黑色素瘤鉴别，l应用B型超声波及视网膜荧光血管造影、i吲哚青绿脉络膜造影检查协助鉴别诊断。特发性息肉状脉络膜血管病变(idiopathic1polypoidal1choroidalvasculopathy)在ICGA表现异常的脉络膜血管网和血管网末端血管瘤样扩张是该病的影像特征，l特别是后者，l出现血管网末端血管瘤样扩张即可诊断此病。

图14-1711渗出型老年性黄斑变性

【治疗】

1.萎缩型11无有意义的治疗。

2.渗出型11治疗目的是封闭视网膜下的CNV，l位于距中心凹500μm以外的新生血管膜，l可行激光光凝封闭，l防止继续发展。但不能防止复发，l故光凝后仍需密切观察。自20世纪90年代采用玻璃体手术成功地取出视网膜下新生血管膜，l但因RPE及视细胞的损害，l手术后视功能未能得到改善，l与观察组比较并未能防止视力下降，l且手术并发症明显增加。考虑手术过程中损伤了视网膜色素上皮，l因此，l有术者在切除新生血管膜的同时行自体RPE移植，l术后比单纯取新生血管膜的视功能有益，l只是有待大样本证实。

光动力学疗法11自1998年Schuidt-Erturth等首次报告RAMD患者应用光动力学疗法(photodynamic1therapy，lPDT)，l利用与CNV内皮细胞特异结合的光敏剂，l受光照射激活光敏剂，l产生光氧化反应，l杀伤内皮细胞，l从而达到破坏CNV的作用。经瞳孔温热疗法(tranaspupillary1thermotherapy，lTTT)本质是热疗，l利用700～900nm的红外或近红外激光穿透深、i对其他组织特别是神经上皮损伤少的特点，l封闭脉络膜新生血管膜。目前两种疗法正成为CNV治疗研究的热点。然而病变仍有复发的可能，l尚有待临床大量和长期随访，l观察疗效。基于前面所述色素上皮衍生因子具有抑制血管生成功能，l已有些学者进行相应的抑制细胞因子例如色素上皮细胞衍生因子治疗CNV的研究。

【预防】

黄斑变性发生可能与光的毒性蓄积作用有关，l故应避免光损伤，l在强光下活动应配戴遮光眼镜。近年有应用激光治疗玻璃膜疣防止进一步演变形成老年性黄斑变性的报告，l尚需进一步观察疗效。