1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月5日至2015年12月5日河北医科大学第二医院血管外科收治的DD合并DVT患者11例，所有患者均符合《国际疾病分类》（ICD-10）抑郁症诊断标准[5]，通过下肢深静脉超声或造影明确DVT诊断。其中男性5例，女性6例；年龄范围为50～77岁，平均年龄为（63.8±7.8）岁；病程为3～15 d，平均病程为（6.8±3.4）d。1例患者合并心律失常病史，2例患者有肿瘤病史；所有患者近期均未发生出血，所有患者均为混合性DVT；11例患者既往口服富马酸喹硫平、利培酮片、氟哌噻吨美利曲辛片等抗抑郁药物，口服时间平均为（50.5±65.5）个月。

2 方法

2.1 数据收集

记录患者既往口服抗抑郁药物的情况，包括种类、时间等；记录患者本次住院在出、入院时患、健侧大小腿的周径差和接受的治疗方案。通过电话随访或门诊随访，记录患者的预后情况；根据Villalta评分标准[6]，评估PTS发生率和严重程度；记录发生大出血、复发等并发症的情况。

2.2 抗抑郁治疗

继续给予患者服用抗抑郁药物，遵循单一用药，足量、足疗程，采用最小有效剂量的原则[7]。在药物治疗的基础上给予心理治疗；与患者建立良好的医患关系；向患者进行健康宣教，让患者认知治疗此疾病的重要性和必要性；对于治疗方案，与患者充分沟通，使患者更好地配合治疗。

2.3 DVT保守治疗

给予患者抬高患肢、制动，进行抗凝、活血和外周系统溶栓等综合治疗。常用的溶栓药为纤溶酶或尿激酶。定期监测患者的凝血常规，根据检测结果调整用药。根据病情和患者及其家属意愿，决定是否置入腔静脉滤器。

2.4 DVT手术治疗

行下腔静脉滤器置入，选健侧股静脉或颈静脉入路。在置入导管鞘后造影以明确肾静脉水平，应用滤器专用推送装置将可回收滤器定位于双侧肾静脉开口下方1～2 cm处（图1）。

接受导管接触溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治疗方案的患者，术前置入下腔静脉滤器。在数字减影血管造影下采用Seldinger技术行患肢腘静脉穿刺，置入导管鞘，应用导引导管进行血栓抽吸。抽栓后造影以明确髂静脉管腔是否通畅，若存在狭窄，给予球囊扩张，球囊扩张时可见明显切迹（图2）。球扩后根据病变的长度决定留置溶栓导管的长度，术后经溶栓导管泵点尿激酶，进行溶栓，定期监测凝血。定期造影以明确溶栓的情况，若髂静脉残余狭窄＞50%，需要置入髂静脉支架[8]；若支架成形或贴合不好，给予后扩张（图3）。

根据第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》提倡的抗凝原则，对出院患者进行抗凝治疗。

2.5 随访

通过电话或门诊的形式对患者进行随访以了解其患肢情况。根据Villalta评分标准，评估患者PTS的发生率和严重程度，记录疾病复发、大出血和肺栓塞等并发症；根据Villalta评分标准[6]，评估随访患者PTS的严重程度：⑴ Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS；⑵ 5～9分时，轻度PTS；⑶ 10～14分时，中度PTS；⑷ ≥15分或出现静脉性溃疡时，重度PTS。

2.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，连续性变量以（x_±s）表示，出、入院时各项指标的比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

3 结果

11例患者的患肢均确诊为DD合并DVT，所有患者均为混合型DVT，均接受抗抑郁药物治疗，平均治疗时间为（50.5±65.5）个月。5例患者置入下腔静脉滤器，4例患者接受CDT，7例患者接受外周系统溶栓，其中1例患者复发。入院时患者的患、健侧大、小腿的周径差分别为（7.5±1.6）cm、（5.5±1.5）cm，出院时患者的患、健侧大、小腿的周径差分别为（2.5±0.8）cm、（0.5±1.4）cm，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1；在患者的症状改善方面，住院期间不同的治疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

术后随访时间为12～21个月，平均随访时间为（16.1±2.6）个月，11例患者均获得随访。随访期间1例患者深静脉血栓复发，1例患者出现牙龈出血，减药后症状消失。根据Villalta评分原则，对随访患者进行评分，接受外周系统溶栓的患者在出院后6个月、1年的PTS评分平均分别为（7.0±3.5）分、（8.0±3.3）分；接受CDT的患者在出院后6个月、1年的PTS评分平均分别为（3.0±1.2）分、（3.5±1.5）分，详见表3。接受CDT的患者，PTS的发生率和严重程度要优于接受外周系统溶栓患者。

4 讨论

静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism，VTE）作为血管外科的常见疾病，具有高发病率和病死率，除了急性期的高致死风险，VTE还常带来长期后遗症风险，例如静脉炎后综合征和慢性血栓性肺动脉高压，这些后遗症常给患者带来长期的疾病和死亡风险[9-12]；因此，有关此疾病的研究越来越多，其常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素，但有关DD合并DVT的文献甚少，二者是否存在相关性，值得临床医生关注。

DD属于应激相关的一种精神障碍疾病。全球Interheart病例对照研究[13]报道，1/3心肌梗死患者的发病与精神因素相关，例如抑郁、工作压力、家庭和经济危机等。大量的流行病学数据和实验[14]结果也表明，应激可以引起血液高凝状态，导致血栓形成。同样，有证据[14]表明，精神应激可以作为静脉血栓栓塞的危险因素。持续应激可以明显增加静脉血栓栓塞的发生率。相关研究[16]指出，抑郁人群发生静脉血栓栓塞的概率是非抑郁人群的1.6倍。关于其机制的研究，一些学者[15]认为，交感神经系统和下丘脑垂体肾上腺轴被激活，通过神经内分泌系统分别调节凝血和纤维蛋白溶解途径，进而参与血栓的形成。如应激可以使凝血因子（FⅦ︰C，FⅧ︰C，FⅫ︰C）和纤维蛋白原的水平上调5%～10%，凝血酶原时间百分比明显增加，部分凝血激酶时间明显减少[16]。作为凝血反应的标志物，D-二聚体的水平也明显上调[17]。凝血反应作为机体应激时的一种保护反应，当应激源长期存在时，凝血反应过度则促进血栓的形成，甚或导致静脉栓塞的发生。本研究中的11例DD合并DVT患者，证实了此观点。

抗抑郁药（抗精神病药）是否可以促进血栓形成，自酚噻嗪类药物问世以来已讨论至今，其中包括非典型抗精神病药利培酮、奥氮平、氯氮平、奎硫平和齐哌西酮，均有类似的报道[18-21]。然而，有关抗精神病药引起静脉血栓的机制尚未明确，有假说[22]认为：⑴ 促进血小板的聚集；⑵ 可能诱导磷脂抗体的生成，增加血栓形成的风险；⑶ 镇静可以加剧静脉血流停滞。本研究中的11例患者均有口服抗抑郁药病史，可能升高血栓形成的风险，但是此结论仍需进一步证实。

急性期DVT的治疗方案主要包括保守治疗、传统开刀手术治疗和血管腔内治疗。第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》推荐，一旦确诊为急性VTE，至少接受3个月的抗凝治疗，对于无诱因VTE患者、癌症患者、复发患者或高凝体质患者等，需要延长抗凝时间。相关文献[23]指出，单纯抗凝治疗只能防止新的血栓形成，对已经形成的血栓效果不佳。多数学者也认为，在全身状况良、预期生存期＞1年、出血风险相对较低时，在抗凝基础上积极溶栓治疗，有利于增加血栓的溶解率和减少静脉血栓后遗症的发生率，疗效明显优于单纯抗凝治疗[24-25]，并且有取代手术取栓的趋势[26-27]。鉴于本研究入选的病例均无严重出血风险，遂均接受溶栓治疗。结果显示，在改善患者症状、预防PTS发生和减轻PTS严重程度方面，CDT治疗要优于外周系统溶栓治疗。

参 考 文 献

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原文来源：《血管与腔内血管外科杂志》返回搜狐，查看更多