重点人群健康管理工作实施方案（通用11篇）

　　为了确保事情或工作有序有效开展，就需要我们事先制定方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。那么大家知道方案怎么写才规范吗？下面是小编精心整理的重点人群健康管理工作实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　根据国家基本公共卫生服务规范（20xx版）要求，20xx年度继续对全镇所有65岁以上老年人及慢性病患者开展健康体检工作。为切实抓好我镇65岁及以上老年人健康体检工作，特制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　通过开展健康体检，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，逐步为老年人建立健全个人健康档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量

　　二、组织领导

　　成立章华镇20xx年度重点人群免费健康体检工作领导小组，由王美云任组长，张志、严燕怀、熊金伟任副组长，姜则宠、高美绒、贺祥舜、张新蓉、罗雄等为成员，负责全镇65岁以上老年人、慢性病患者健康体检的领导、组织、协调工作。章华镇卫生院成立居民免费健康体检技术小组，本辖区内村、社区卫生室和居委会工作人员全面协助参与本次体检工作。

　　三、工作内容

　　（一）体检对象

　　年满65周岁及以上城乡居民（含居住满半年以上的流动人口）及慢性病患者。

　　（二）体检机构及场所

　　以村、社区为单位，对所属辖区65岁及以上老年人进行健康体检，健康体检以村、社区为单位集中体检为主，卫生院也开设常年免费体检门诊。对行动不便的居民，实行预约上门服务。

　　（三）工作流程

　　健康体检以预约集中体检为主，体检方式由卫生院组织人员、医疗仪器到各村、社区实施，具体场地由各村、社区进行安排，方便居民参加此次体检活动，对行动不便的居民，可以预约上门服务。该工作主要有宣传发动、登记摸底、健康体检、建立档案、信息录入和反馈等流程。

　　四、服务内容

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

　　（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、腰围、体重、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测和B超。

　　（四）健康宣教、指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

　　1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　　2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

　　3.进行健康生活方式、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

　　（五）签约服务。由村、社区医生与参加体检重点人员签订《签约服务协议书》，使其了解并享受国家基本公共卫生服务。

　　（六）中医药服务。由中医专技人员采用问询的方式，并根据体检结果，对参加体检的重点人员进行中医体质辨识和中医保健指导。

　　五、实施步骤及方法

　　第一阶段：宣传发动(3月20日一4月5日，共计15天)

　　镇政府召开老年人健康体检专题筹备会，制定工作计划，准备相关材料；组织好查体技术人员，做好业务人员培训，确定体检人员、化验人员。

　　第二阶段：实施体检(4月6日一5月13日，共计27天)

　　由于时间紧，任务重，此次体检活动，由镇政府组织卫生院的医务人员及医疗仪器到各村、社区实施，各村、社区根据实际情况，安排场地，组织体检居民，参加体检活动。相关档案基本信息的填写由各村、社区的医务人员完成。

　　第三阶段：建档随访

　　体检的同时，卫生院及时做好体检人员的信息录入更新、统计和归档工作，对辖区老年人体检情况进行分析，做好特殊群体人员信息反馈及建立随访制度，为下一步有针对性开展干预措施和健康教育工作奠定基础。

　　六、工作要求

　　按分步实施原则，进行登记管理，落实健康危险因素调查和一般体格检查，实行健康监测、管理。确保老年人应查尽查，同步完成体检人员的档案录入与更新，65岁以上老年人健康档案建档率达到100％，并进行分类筛查，做好慢性病归档管理记录。

　　（一）凡参与健康体检的老年人需填写居民个人健康档案表、健康体检表。健康体检表的编号为健康档案的居民编码，未建立健康档案的，体检同时建立居民健康档案。

　　（二）认真做好登记、告知和查体工作。对辖区内65岁以上老年人积极主动上门进行摸底调查，登记造册，做好居民基本信息的填写。明确告知老人体检时要有人陪护，空腹等注意事项，对长期卧床的老人主动上门做相应的体检。

　　（三）每位老年人健康体检结束后，由主检医生进行全面的综合评价，填写健康评估表，反馈体检结果，并有针对性的进行健康教育，出具健康教育处方。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，建议复查明确诊断。

　　（四）明确注意事项。充分尊重受检对象的知情同意权和个人隐私权，体检结果除向受检对象及陪检的直系亲属告知外，决不会随意泄露。

　　根据国务院联防联控机制综合组《关于开展新冠重点人群健康调查的通知》（国卫明电〔2022〕487号），对老年人（65岁及以上，下同）合并基础性疾病及其新冠病毒疫苗接种情况进行调查并分类登记。现就做好已登记重点人群的健康服务制定本方案。

　　一、明确开展健康服务的原则

　　坚持分类分级、突出重点的原则，根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。

　　二、开展分类分级服务

　　（一）一级服务。

　　1.服务人群。一般人群（低风险，绿色标记）。

　　2.服务内容。

　　（1）社区（村）负责动员、宣传，对未完成加强免疫的，经医生评估后符合接种条件的，引导其尽快接种。

　　（2）发挥街道（乡镇）、社区居民（村民）委员会及其公共卫生委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强健康教育，倡导健康生活方式，做好个人健康防护。

　　（3）提供新冠肺炎相关咨询服务。社区（村）通过小喇叭、一封信、微信、短信、APP等形式，对现行新冠肺炎防控政策进行宣传，将基层医疗卫生机构值班电话或家庭医生的电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育。

　　（二）二级服务。

　　1.服务人群。次重点人群（中风险，黄色标记）。

　　2.服务内容。在一级服务的基础上开展二级服务。

　　（1）居家治疗的无症状或症状轻微的感染者，主动向社区（村）报备，并与辖区的基层医疗卫生机构联系，基层医疗卫生机构结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。经评估后为有需要的感染者提供可穿戴健康监测设备、指夹式脉搏血氧仪等开展健康监测，如出现持续高热、呼吸困难、指氧饱和度