一、眼眶和眼外肌的解剖

(一)眼眶

眼眶，或眼窝，是容纳眼球的骨性框架。眼眶是颅骨的一部分，由多块骨头组成。眼眶不是一个圆形的窝，而更类似于一个四边的金字塔，壁比较平坦，相互之间形成一个合适的角度，构成一个矩形的底。眼眶的尖对应于金字塔的顶并指向头的后部。图3-5显示了眼眶的俯视图。

图3-5 显示了眼眶解剖的重要特征。眼眶的尖不是指向头的正后方。双眼眶的内壁(最靠近中央)几乎互相平行，而外壁(离中央最远)接近互相垂直。换句话说，“眼眶的轴”指向外侧，眼眶似乎有点向外而不是朝前。

(二)眶内的眼球

如图3-5所示，仍然是眼眶的俯视图，但现在在每个眼眶内放入一个眼球(图3-6)。

首先请注意，与眼眶的朝外的位置有区别，眼球是向正前方看的，并且视轴互相平行。这是一个健康的正常人朝远处看时的情形，他的眼睛处于“正位”。注意眼球只占了眼眶容积的一部分。眼眶的大部分空间都填满了脂肪、眼外肌，小部分被视神经占据。眼球相对于眼眶运动，把眼球的运动描述为绕一个支点的转动是最形象的，这个支点我们称眼球的“转动中心”，在图3-6中显示为眼球中央的小圈。

(三)眼外肌

通常用“肌肉的作用”来形容肌肉收缩舒张时引起的运动。肌肉仅仅是通过变短或放松做出反应，眼外肌是以一种特殊的方式牵动眼球的。

眼外肌作用可以被理解为作用于眼球的力的矢量和。某些眼外肌有好几个作用，即它们在眼球上施加了多个方向的力。它们收缩时会引起不止一种类型的眼球运动。眼外肌分为两种：斜肌(两对)和直肌(四对)。

1.直肌　在原眼位时，其主要作用分别是进行内、外、上、下运动，由于上、下直肌与视轴方向成23°夹角，除上下内外运动外，还有内旋和外旋的作用。

2.斜肌　上下斜肌与视轴呈51°角。上斜肌的主要作用是内旋，次要作用是下转和外转。下斜肌的主要作用是外旋，次要作用为上转和外转。

3.协同肌和拮抗肌　单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其他的眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌为协同肌。如眼球向上注视时，上直肌和下斜肌是协同肌。眼外肌的运动还需要限制，以免超出运动范围，相互抑制的眼外肌称为拮抗肌。协同肌在某个运动方向是起协同作用的，而在另一个运动方向就有可能是拮抗肌。例如，上直肌和下斜肌在旋转运动时是拮抗肌，上直肌引起眼球内旋，而下斜肌引起外旋. 六条眼外肌组成了三对相互制约的主要拮抗肌：①水平运动拮抗肌：外直肌与内直肌；②垂直运动拮抗肌：上直肌和下直肌；③旋转运动拮抗肌：上斜肌和下斜肌。

4.配偶肌　双眼朝同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。例如，向右侧注视时，右眼外直肌收缩，左眼内直肌必须同时等量地收缩，才能保持双眼单视。当大脑计划产生一次共轭运动时，它必须发送信号到眼外肌的配偶肌，告之等量作用。可以想像为大脑发送等量的神经信号到该眼外肌。因而得出等量神经支配的Hering’s法则，即只要是共轭运动，配偶肌都接受等量的神经支配。注意某些因素可能会影响一只眼睛移动的量，但神经信号仍然是等量的。

出于一些重要的目的人类的眼睛会相对于头部做运动。每一眼的运动由六条肌肉控制。这六条肌肉，即眼外肌(EOMS),依次由三条颅神经控制：动眼神经(CN-Ⅲ)，滑车神经(CN-Ⅳ)，外展神经(CN-Ⅵ)。这些神经的活动由中枢神经系统内复杂的回路所控制。许多健康问题会导致12条(六对)眼外肌中一条或多条及控制眼外肌的6条(三对)颅神经的任何一条或控制它们的神经回路的功能异常。检查眼外肌的运动使我们可以对这些健康问题进行筛查。

双眼向正前方注视时的眼位称为原眼位或第一眼位，此时眼肌的主要动作为主要作用，其次要的动作称为次要作用。眼外肌的运动功能如图3-7所示。

眼外肌引起的相关问题主要有斜视，斜视通常分为共同性斜视和非共同性斜视，分析斜视的第一步是做“共转性试验”，确定斜视是“共同性”还是“非共同性”。

二、斜视的分类共同性斜视是指在各个注视眼位的偏斜角大小相同，差异在5个棱镜度以下。非共同性斜视是指在不同的注视眼位偏斜角度差异大于5个棱镜度。有几种方法可以确定斜视是共同性还是非共同性的。一种方法是检查“肌肉的作用域”，让患者手持红色镜片于右眼前，用电筒重复眼外肌检查。在他看到重影的位置，他应该看到的不是两个白灯而是一白一红。你可以问患者当他转动眼球时白灯和红灯的距离是否保持相等，或者在不同的位置两者是否看起来明显靠近和分开。如果患者有抑制(即你看到患者眼位偏斜但他没有报告复视)，肌肉的作用域检查可能不起作用，因为在眼球运动的时候也会有抑制。另一种检查方法是在患者的每一个注视眼位进行遮盖试验，注意观察斜视眼，如有必要，测量一下偏斜量，看是否在不同的注视方向斜视量大小有变化。

(一)共同性斜视如果斜视是共同性的，很少预示威胁视力或生命的功能障碍。共同性斜视几乎总是“代偿不足性隐斜”的结果，指无论何种原因引起的隐斜量太大，融像性聚散不足以补偿。因此，眼球的偏斜倾向变成一种明显的偏斜：隐斜变成显斜。代偿不足性隐斜是双眼视问题，它表明患者需要全面的功能性分析以及对功能性问题的视光学处理。肌肉的作用域或遮盖试验检查是早期分析中的重要步骤。同时共同性斜视还可能是慢性病变发展的结果。所以，当给这些患者安排视觉治疗时，不但要监测眼动时偏斜量的变化，还要注意是否存在神经性疾病的其他体征。

(二)非共同性斜视非共同性斜视是由一条或多条眼外肌的功能障碍引起的。非共同性斜视通常预示严重的甚至可能危及生命的疾病过程，不可掉以轻心。一旦发现非共同性斜视，就要进一步鉴别功能障碍的眼外肌以帮助进行疾病的诊断。要确定发生功能障碍的肌肉，首先在肌肉的作用域检查中通过询问患者或在遮盖试验中通过观察来确定偏斜是水平的还是垂直的。

1.非共同性斜视的病因　病因可分为三大类：先天性、非神经源性和神经源性。(1)先天性非共同性斜视：病因不明确。在非共同性病例中很常见。(2)非神经源性非共同性斜视包括：任何阻碍眼球运动或肌肉本身作用的疾病(这要与影响控制眼外肌的颅神经功能的神经性问题相区别)。非神经源性问题的原因包括甲状腺功能亢进引起的肌纤维化，眼眶肿瘤或其他肿物，眼眶骨折，或直接的肌肉损伤，如手术损伤引起等等。要检查机械性问题，可以做牵拉试验，用镊子夹住眼球(需在局麻下)使其移向功能障碍的肌肉作用方向。如果不能轻松地移动它，可能有对肌肉作用的机械性阻力。另一种牵拉的办法是在不同的注视眼位测量眼内压(IOP)。如果一条肌肉受限，当患者试图朝肌肉作用的反方向看时眼内压升高。其他非神经源性问题包括重症肌无力、神经肌肉接点乙酰胆碱受体异常性疾病等。(3)神经源性的非共同性疾病(如注视麻痹或眼球震颤)常常涉及控制眼外肌的三对颅神经。每一条上斜肌由滑车神经控制，它只控制同侧的上斜肌。同样，每一条外直肌由外展神经控制，也只控制同侧的外直肌。其他四条眼外肌是由动眼神经控制，它还控制提上睑肌，虹膜括约肌和睫状肌。因此，一旦鉴别出麻痹肌，如果是神经源性的，你可以确定受累的神经。如果是第三颅神经，你应该检查与累及这条神经相关的其他神经系统表现。包括其他眼外肌的功能障碍，上睑下垂，散瞳症(瞳孔散大，很难直接和间接收缩)和／或睫状肌麻痹(不能调节)。有一种特殊的非共同性斜视与斜肌的功能相关，那就是A-V综合征，在患者面前将光源上下移动时可以检查此征。A征患者的眼球在向上注视时比向下注视时内收增加或外转减少(内斜度数变大或外斜度数变小)。V征患者的眼球向下注视时比向上注视时内收增加或外转减少(内斜度数变大或外斜度数变小)。A型相差10个棱镜度为有临床意义，V型相差15个棱镜度有临床意义。该型通常伴有斜肌的功能亢进，A型一般为上斜肌亢进，V型一般为下斜肌亢进。不同注视眼位的不适通常与外围疾病(常常在眼眶本身)相联系，这种问题时常有组织附着到或牵拉一条眼外肌，肿瘤等在眼眶内生长，视神经或其他眶内容物的眶内感染等。一般而言，患有这些疾病之一的患者除了不适之外还会有其他症状或体征。缺乏任何伴随症状或体征很少预示重大疾病存在。

2.非共同性斜视的分类

(1)水平非共同性斜视：如果斜视是水平的，可通过回答两个问题(总结如下图)来鉴别麻痹肌。如果偏斜是“内斜”(即眼球向内或朝另一眼转)，则一眼或另一眼的外直肌出现问题。如果偏斜是“外斜”(即眼球向外或远离另一眼转)，则一眼或另一眼的内直肌有问题。如果偏斜在向左注视时更明显，则注视左侧的配偶肌之一(左外直肌或右内直肌)有问题。如果偏斜在向右注视时更明显，则注视右侧的配偶肌之一(左内直肌或右外直肌)有问题。同时考虑这两个问题可以从四条水平直肌中缩小范围找到导致非共同性斜视的那一条眼外肌(图3-8)。 (2)垂直非共同性斜视：除内、外直肌以外，其他八条眼外肌中的任何一条功能障碍都可以导致垂直性斜视。鉴别麻痹肌包括三个步骤(即Park’s三步法)，每一步可减少一半肌肉的可能性。①第一步是通过肌肉的作用域或遮盖试验确定哪一眼是高位偏斜眼。因此：如果右眼眼位高，右眼下转肌之一(右上斜肌或右眼下直肌)或左眼上转肌之一(左上直肌或左下斜肌)有问题。如果左眼眼位高，左眼下转肌之一(左上斜肌或下直肌)或右眼上转肌之一(右上直肌或右下斜肌)有问题；②向左注视时只有右上斜肌、左上直肌、左下直肌和右下斜肌对垂直眼球运动起作用。向右注视时只有左上斜肌、右上直肌、右下直肌和左下斜肌对垂直眼球运动起作用。第二步通过确定在向左注视或向右注视时斜视是否更加明显来排除四条肌肉中的两条。在相关肌肉的作用域内斜视会更加明显；③第三步是结合歪头试验，患者左右歪头是否有垂直分离加大，若有，则为斜肌有问题，反之则为直肌有问题。

三、眼外肌检查

(一)眼外肌运动检查

［目的］

评价被检者双眼协同运动的能力。

［设备］

笔式手电筒。

［步骤］

1.被检者摘去眼镜，检查者手持笔式手电筒，继Hirschberg检查后进行。

2.指导被检者保持头位不变，眼球跟随灯光，在不同注视眼位不断询问被检者是否看到双重影，是否疼痛或不适。

3.灯光从被检者的眼前正中开始(初始位)。

4.将灯光移动至另八个位置，如图3-9所示。

5.同时观察被检者的角膜反光点，灯光距离40cm，各象限灯光移动约40°左右。

6.整个过程还需要观察：眼球运动的流畅度；跟随灯光的准确度和移动范围；若被检者报告某注视象限有复像，需要进行精确的眼肌测量分析。［记录］正常眼球运动是完整的(全视野注视)、广泛的(可达到检查极限)、平稳的(即无波动)以及准确的(始终保持注视检查视标)。若一切都正常，可记录为：SAFE(S:Smooth,A:Accurate,F:Full,E:Extensive)；若有异常，如：眼球震颤、运动不稳、运动滞后等，应作文字记录。

(二)眼肌作用域检查

［目的］

确定患者是否有共同性或非共同性斜视以获得其眼外肌功能的一些额外的诊断信息。

［设备］

笔式手电筒、红色滤片。

［准备］

患者摘下框架眼镜用红色滤片遮盖右眼。检查者手持电筒。

［步骤］

1.告诉患者不仅要说出他是否看到两个光点，一个红点一个白点。而且要分辨出两者的相对位置。问他是否在所有位置两个光点的距离相等或者在不同的注视方向距离变小或变大。这是复视试验。

2.根据患者的反应，注意复视是水平性的(红点和白点水平排列)还是含有垂直成分的(红点和白点不在同一水平线上)。

3.去掉红片并遮盖患者左眼。使患者头部不动，让他的未遮盖眼跟随灯光移动。检查九个注视位置，观察患者眼睛能否跟随灯光充分移动到九个位置。

4.遮盖右眼，开放左眼，重复步骤3。注意：步骤3和4分别检查每一眼的转动。

5.如果患者的眼球偏斜是非共同性的，根据如下所述辨别麻痹肌。如果是单纯水平斜视，做水平麻痹肌的检查。如果偏斜有垂直成分，采用Park's三步法。

6.使患者从位置1注视到位置6再回到位置1来检查自主性扫视。重复在位置1到2，1到5，1到8之间的快速注视转换。

注意：肌肉作用域的检查(共转性检查)的步骤１也可以不用笔式电筒和红色滤片，而用遮盖试验来检查,如图3-10所示在九个注视眼位进行遮盖试验检查。[记录] 如果患者的眼位偏斜量在所有的注视方向相等，记录"共同性斜视"并指出偏斜方向。 如果偏斜是非共同性的(即在所有注视方向偏斜量并不相等)，指出偏斜量最大和最小的注视方向。然后记录步骤中所提示的麻痹眼。 只要有一眼是不正常的，都必须辨别出来。 ［举例］ 共同性斜视：在所有位置外斜。 向上注视位复视，右眼滞后。其他眼位融合。 在所有的注视位置复视，左上注视位分离最大，右下注视位分离最小。 在某些眼位融合，其他眼位复视。

(三)水平肌麻痹检查

［目的］

辨别单纯水平性非共同性斜视的麻痹肌。这是用红色滤片进行肌肉作用域检查的延续，用具和准备与之相同。

［设备］

笔式电筒。

［步骤］

1.确定偏斜方向。如果患者是交叉性复视，则为外斜。如果非交叉性复视，则是内斜。

2.指导患者眼睛随灯光向左和向右转。确定是否向左或向右注视时偏斜加大。如果很难判断，可询问患者何时两个光点之间的距离最远。

3.根据图3-11的流程来辨别麻痹肌。

［记录］ 记录偏斜的类型(内斜或外斜)以及在哪一个注视眼位偏斜加大。 记录麻痹肌。 ［举例］ 左眼在向左注视时偏斜加大：左眼外直肌麻痹。

(四)Park's三步法

［目的］

辨别含垂直成分的非共转性斜视的麻痹肌。这是用红色滤片进行肌肉作用域检查的延续。

［设备］

笔式电筒。

［步骤］

1.确定上斜眼。上斜眼看到的目标看起来显得比另一眼的要低。

2.指导患者眼睛随灯光向左向右转动。确定是否向左或向右注视时偏斜加大。如果很难确定，询问患者何时两个光点之间的距离最大。

3.使患者注视正前方的灯光，确定当头部向左肩和向右肩倾斜时偏移量是否加大。

4.根据图3-12的流程辨别麻痹肌。［记录］ 写下Park's三步法，然后记下麻痹肌。 ［举例］ Park's三步法：左下斜肌麻痹。 Park's三步法：右上斜肌麻痹。