主治医师，医学博士、博士后，2017年北京科技新星，美国密歇根大学访问学者。

近年来发表第一作者SCI论文10余篇及多篇中国医学专业核心期刊论文。主持国家自然科学基金青年项目一项，北京市科技新星课题一项。

目前担任中华预防医学会健康风险评估与控制委员会青年委员会委员，中国研究型医院脑血管病专业青年委员会委员，北京神经内科学会神经介入分会委员，北京神经内科学会全科医学专业委员会委员。

1. 神经危重症患者肠内营养现状

神经危重症患者主要包括重型颅脑损伤、急性重症脑血管病（包括缺血性脑卒中、自发性脑出血，动脉瘤性蛛网膜下腔出血，脑静脉窦血栓等）及各种术后病情危重患者。神经危重症患者与其他系统重症患者比较，有独特的临床特征，比如意识障碍、吞咽障碍及运动障碍发生率高；高代谢，营养需求更高；气道保护能力弱、自主呼吸障碍、机械通气时间长；多存在内分泌功能紊乱；应激性溃疡、胃肠蠕动功能及菌群失调等消化道功能障碍发生率高；存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。同时也具有其他系统危重患者都会存在的临床问题，如机体脱水、电解质紊乱、维生素和矿物质缺乏，蛋白质能量代谢障碍，营养不良，并发多重感染，这些临床病理改变，都严重影响患者的康复过程。

神经危重症患者的监测和治疗，涉及人体的各个系统和器官，而肠内营养支持是危重患者综合治疗的重要方法之一。有大量的临床研究表明， 对危重患者给予合理、规范、有效的肠内营养支持，可改善患者的营养和代谢状态，增强患者的免疫力，减少相关并发症的发生，降低病死率，改善预后。传统的肠内营养侧重于热卡、营养成分、电解质及微量元素的配比计算，忽略了膳食纤维在危重患者肠内营养中发挥的作用，影响了危重症患者的恢复。 膳食纤维（DF）作为一种特殊肠内营养素，可在人体肠道菌群作用下发生酵解，产生多种终产物，这些产物可以保护肠黏膜屏障、减少肠道细菌移位，并参与多种物质代谢。一些研究者提出膳食纤维可能有助于降低感染率，改善患者预后。基于以上认识，近20余年来，DF在临床上被作为肠内营养的重要成分之一，在减少肠内营养相关性腹泻、改善肠道功能方面，日益广泛地应用于临床。因此，本文对DF的相关知识作一简单介绍。

2. 膳食纤维的定义及分类

美国谷物化学家协会（American Association of Cereal Chemists，AACC）2000年对膳食纤维（dietary fiber，DF）的定义为：不能被消化的可食碳水化合物及其类似物。这些物质不能被人小肠中消化酶水解，而在大肠中可全部或部分发酵。膳食纤维包括 可溶性膳食纤维（soluble dietary fiber，SDF） 和 不溶性膳食纤维（insoluble dietary fiber，IDF） 两类。前者包括果胶、树胶和植物多糖等；后者包括纤维素、半纤维素和木质素等。DF可在人体结肠肠道菌群作用下发生酵解，产生多种终产物。其中，DF酵解产物 短链脂肪酸（SCAFs）是结肠粘膜上皮重要的能量物质，具有维持结肠粘膜上皮细胞的代谢和更新、保护结肠上皮的形态和功能、促进水和钠吸收、调节肠道功能的作用。

3. 膳食纤维的生理作用

1、SDF的作用：首先，SDF具有很强的吸水溶胀性能，吸水后可以膨胀，使体积和重量增加，从而达到延缓胃排空，增加饱腹感的作用。其次，SDF在胃肠道可与淀粉等碳水化合物混合，能够延迟碳水化合物的消化吸收，避免餐后血糖的迅速升高。此外，SDF可以增加对胰岛素的敏感性，影响胰岛细胞功能，改善胰岛素的调节作用，有利于糖尿病患者的血糖控制及疾病的恢复进程。最后，食物中的SDF可以降低饮食中脂肪的热占比，可以控制和降低饮食中的总能量，从而避免热能过剩导致体内脂肪的蓄积。SDF最主要的作用是作为肠道内益生菌的代谢底物，被发酵分解为SCAFs，促进肠道内益生菌生长，维持菌群平衡。SDF可被益生菌利用的程度不同，根据等量SDF被分解产生的SCAFs来看，部分水解瓜尔豆胶（PHGG）的可发酵度要高于其他SDF，如菊粉、低聚果糖和大豆多聚糖 [1] 。

2、IDF的作用：IDF无法溶于水，也无法被肠内的微生物所降解，因此不能被肠道吸收进入人体体液和血液循环。IDF通过增加粪便体积，促进肠道蠕动，有助于吸收水分、软化大便，起到润肠通便的作用，减少排泄物在肠道的停留时间。

3、SCAFs的作用：SCAFs可明显增加肠粘膜的血流量和氧供，为肠道上皮细胞提供能量，维持肠上皮细胞结构完整，SCAFs可以降低肠腔内pH值，抑制肠腔内有害菌的繁殖，维持肠道微生态的平衡和稳定。

4. 膳食纤维通过肠-脑轴对肠道菌群发挥作用

肠道菌群是机体的重要组成部分，肠道菌群的作用不仅局限于胃肠道，而且可以通过3条途径（免疫、神经内分泌和迷走神经途径）形成肠道菌群-肠-脑轴，对脑功能和行为产生重大的影响。肠道菌群参与调控脑发育、应激反应、焦虑、抑郁、认知功能等中枢神经系统活动，肠道菌群失调可能导致肠-脑疾病。人类常见的肠-脑疾病包括肠易激综合征（IBS）、炎性肠道疾病（IBD）和肝性脑病（HE）。这类疾病不仅具有明显的肠道症状（如排便异常、消化不良、腹痛、腹胀和肠道炎症等），同时还伴有焦虑、抑郁和认知功能减退等神经精神症状。神经危重症疾病会导致机体出现选择性内脏血管痉挛以保持心脑等重要脏器的血液供应，肠黏膜因其特殊的动静脉血管对流系统使其更容易受到应激的损害。胃肠道屏障损伤引起的细菌和内毒素移位可以引起肠源性感染，触发全身炎症反应综合症（SIRS），严重者可引起多器官功能衰竭（MOF）。神经危重症患者因肠道菌群失调常出现腹泻与便秘，而腹泻是肠内营养中最常见的并发症。DF及其酵解产生的SCFAs具有改善肠道蠕动节律、促进结肠水和钠吸收、调节抑制反馈的作用。基于这些认识，DF 被认为可减少肠内营养过程中腹泻的发生率 [2] 。

此外，神经危重症患者往往处于应激状态，表现为蛋白质分解代谢增加，引起体质量下降、肌肉消耗和内脏蛋白水平肌肉消耗、内脏蛋白（前白蛋白、清蛋白和转铁蛋白）水平降低，并发多重感染，从而严重影响患者预后。积极的早期肠内营养支持可干预此种状况，研究表明，给予含DF肠内营养制剂后7天左右，患者白蛋白可有明显上升。所以，DF在肠内营养过程中发挥了非常重要的作用。

5. 膳食纤维的给予

神经重症患者中，给予含有膳食纤维的肠内营养对肠屏障具有明显的保护作用。膳食纤维具有调节肠道功能的作用，对患者的恢复具有明显的保护作用 [3] 。神经危重症患者早期应用含有纤维膳食的肠内营养，有利于病人更好的获得营养，促进脑损伤后胃肠功能的恢复，保护肠黏膜屏障，减少细菌及内毒素的移位。

研究表明，早期应用膳食纤维能降低肠黏膜的通透性，对肠黏膜具有保护作用 [4] 。赵永华等 [5] 选取100例神经危重症患者随机分为膳食纤维+肠内营养组和肠外营养组，每组50例，膳食纤维+肠内营养组早期给予含有膳食纤维的肠内营养，肠外营养组给予全肠外营养。结果证实早期应用含有膳食纤维的肠内营养对神经危重症患者肠黏膜屏障具有保护作用，优于肠外营养， 应首选肠内营养途径。此外，含膳食纤维与不含膳食纤维的肠内营养制剂比较，能显著降低神经危重症患者的腹泻发生率；提高第7天患者的血清白蛋白浓度；显著增加GCS评分。

总结

神经危重症患者的营养支持，不仅仅是能量的补充，而是整体治疗的一个重要组成部分。在均衡能量需求、三大营养物质、维生素、电解质和微量元素的营养治疗基础上，合理应用含膳食纤维的肠内营养可以改变机体的营养状况，能够维护肠道粘膜的屏障、免疫功能，减少细菌和内毒素的移位，降低肠源性感染的发病率，降低致残、致死率，并提高患者的生活质量及生活自理能力，抑制SIRS及MOF的发生，为机体的恢复提供了充足的能量和一个稳定的内环境，并缩短住院时间，减少医疗费用。

由于不同DF对机体的作用不尽相同，故肠内营养中添加DF的种类、配方有待于进一步改进，以适应不同病人的需求。由于肠-脑轴的存在，肠道菌群可以通过神经内分泌途径、迷走神经途径和免疫途径对脑功能和行为产生重大影响。因此，DF的临床应用价值己越来越受到人们的重视，其临床使用将更加广泛，也进一步推动临床营养治疗的发展。

参考文献

1. Velazquez M, et al. Anaerobe. 2000; 6: 87-92

2. 姜婷婷, 王新颖. 膳食纤维改善重症患者腹泻的研究进展. 中华危重症医学杂志(电子版). 2016;9(02):138-41.

3. 张艳军. 不同膳食纤维对重型颅脑损伤患者肠屏障的影响. 河北医科大学学报. 2010;31(05):570-2.

4. 杨开敏. 早期给予膳食纤维对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶影响. 中国医师进修杂志. 2014;37(05):64-5.

5. 赵永华, 杨开敏, 贾秀艳, 晁怀宇, 孟伟. 早期应用含膳食纤维的肠内营养与全肠外营养对重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障的影响比较. 实用医学杂志. 2013;29(21):3508-10.返回搜狐，查看更多