各乡(镇)人民政府，县属各有关部门：

《江城县“十四五”全民医疗保障规划》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2023年1月28日

（此件公开发布）

江城县“十四五”全民医疗保障规划

为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《云南省“十四五”全民医疗保障规划》及《普洱市“十四五”全民医疗保障规划》，制定《江城县“十四五”全民医疗保障规划》，规划期为2021—2025年，远景展望到2035年。

一、发展基础

“十三五”时期，江城县认真贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，组建江城县医疗保障局，持续深化医疗保障制度改革，全县医疗保障改革发展取得了积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新型病毒感染和全县经济社会发展提供了有力保障。

制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建成，更好地满足了人民群众多元化医疗保障需求。建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。职工基本医疗保险和生育保险合并实施。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。“十三五”期末，全县基本医疗保险参保人数119636人，参保率稳定在95%以上。

运行机制更加健全。整合优化医疗保险、生育保险、医药价格、招标采购、医疗救助等职能，建立集中统一的医疗保障管理体制。持续加大对农村贫困人口倾斜支持，全县3.88万人建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险，落实基本医保、大病保险和医疗救助等综合保障政策。梯次减轻医疗费用负担，实现贫困人口基本医疗有保障，有力化解因病致贫、因病返贫问题，为全县全面打赢脱贫攻坚战作出了贡献。

疫情防控有力有效。全力应对新冠肺炎疫情，积极采取应对措施，实施“两个确保”政策，对新冠肺炎确诊和疑似患者一律免费救治。不断优化医保经办服务，合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，助力企业复工复产，有力支持疫情防控。

重点改革深入推进。完善医保筹资政策措施，医保基金运行总体平稳。国家组织药品集中采购中选药品全县落地见效。医疗服务价格改革稳步推进，深入开展基金监管专项治理，创新基金监管方式，开展打击欺诈骗保成效显著。医保支付方式改革进一步深化，县域内城乡居民医疗保障资金总额控费和按人头打包付费工作稳步推进，医疗费用快速增长势头得到遏制，基金使用效率显著提高。

群众获得感持续增强。全县城镇职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在85%和70%左右，城镇职工医保和城乡居民医保最高支付限额分别达37万元和21万元，保障水平稳步提高。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，统一全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和规范用药范围，深入推进医保领域“放管服”改革，医保服务网上办、掌上办、指尖办水平不断提高，异地就医直接结算不断优化，实现省内异地就医全覆盖。

当前，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病影响因素更加复杂，基金风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。江城县医疗保障水平与其他发达地区相比仍存在较大差距，乡（镇）之间发展不平衡不充分问题仍然较为突出，政策制度还不够完善，多层次医疗保障体系有待进一步加强，医疗保障不能完全适应人口发展需求。医疗保障基层公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距。但也要看到，我们有“十三五”发展取得的巨大成就和历届县委、县政府打下的坚实基础，有国家、省、市医保局的大力支持，有全县各族人民在脱贫攻坚和疫情防控中凝聚起的强大精神力量，全县医疗保障政策改革共识不断凝聚，推动全县医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署以及县委、县政府的工作要求，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局。坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施“健康江城”行动，全面深化医疗保障制度改革，加快建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为主线。努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全县医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。坚持人民主体地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

坚持保基本可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行，始终坚持保基本理念，科学合理确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高医保基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

坚持精管理优服务。深入推进“放管服”改革，加强医保经办服务管理能力建设，规范和优化定点医药机构定点管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。

坚持强联动推改革。形成政府、市场、社会协同保障的格局，促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，坚持医保、医疗、医药“三医”联动改革，加强政策与管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，医保制度更加健全完善，各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

建设法治医保。医疗保障治理体系和治理能力全面加强，法治医保建设取得阶段性成效。基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加规范，深入推进医疗保障领域依法治理，全社会医保法治观念明显增强。

建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医保安全更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

建设智慧医保。智慧医保信息平台全面落地应用，医保信息化水平显著提升。医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷，“互联网+医疗健康”医保服务持续完善。

建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格更加灵敏高效、结构更加科学合理。

主要发展指标

分类

指标

2020年基数

2025年目标

指标属性

参保覆盖

基本医疗保险参保率（%）

>95

>95

约束性

基金安全

基本医疗保险（含生育保险）收入（万元）

10966.42

收入规模与经济规模更加适应

预期性

基本医疗保险（含生育保险）支出（万元）

10869.12

支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应，实现收支平衡，略有结余

预期性

保障程度

职工医保政策范围内住院报销比例（%）

87.69

保持稳定

预期性

居民医保政策范围内住院报销比例（%）

77.85

保持稳定

预期性

重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）

70

保持稳定

预期性

个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）

26.89

≤25或持续降低

预期性

精细管理

住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费占住院费用的比例（%）

——

70

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品金额的比例（%）

——

90

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部高值医用耗材金额的比例（%）

——

80

预期性

药品集中带量采购品种（个）

67

>500

预期性

医用耗材集中带量采购品种（类）

0

>5

预期性

优质服务

住院费用跨省直接结算率（%）

——

70

预期性

医疗保障政务服务事项线上可办率（%）

——

80

预期性

医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）

——

100

约束性

其他

基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比（%）

13.16

稳步提高

预期性

展望2035年，江城县基本医疗保障制度实现规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、发展任务

（一）提升基本医疗保险参保质量

1.依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，落实参保政策，实现应保尽保。单位就业人员随单位参加职工医疗保险，除应参加职工医疗保险以外的其他城乡居民参加城乡居民医疗保险，灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医疗保险或城乡居民医疗保险。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，进一步落实放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策。

2.实施精准参保扩面。建立健全医保部门与公安、民政、司法、人社、卫健、市场监管、税务、教体、乡村振兴、工会、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对和共享，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询和管理，推动城镇职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。

专栏1  搭建数据化信息共享平台工程

按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，依托全国、全省、全市统一的医保信息平台，将参保人员的身份、就业、参保缴费等数据通过平台进行县内（省、市内）共享，实现教体、公安、民政、司法、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门和单位数据的比对、共享、互认，避免重复参保，为全民参保夯实基础，提供重要保障。

3.优化参保缴费服务。深化完善医疗保险费征缴体制改革，加强部门协作，提高征缴率。以农民工、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强和优化参保服务。适应新业态发展，完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡（镇）、村（社区）在参保缴费中的作用，提高城乡居民参保率。优化城镇职工、城乡居民参保缴费服务，加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，拓展丰富参保缴费便民渠道。推动统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要，规范优化经办流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）促进筹资运行稳健可持续

4.完善责任均衡的多元筹资机制。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，测算城镇职工医保的缴费率和城乡居民医保的定额筹资标准。落实基准费率制度，合理确定费率，改进个人账户计入办法，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善城乡居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

5.健全完善市级统筹。完善各级政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，健全完善基本医疗保险市级统筹。实施医疗救助市级统筹，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

6.加强基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，开展基本医疗保险基金预结算公开。强化基金预算绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，强化绩效监控、评价和结果运用。通过引入第三方专业力量，加强基金中长期精算，开展医保基金运行风险评估预警及医保待遇调整、政策改革基金风险评价。

7.基金风险评估，健全预警机制。全面开展医保基金运行评价，合理调控基金结余水平。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医保财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度。充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。

专栏2    基金运行管理提升工程

1.加强基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算。根据全县经济社会发展水平、缴费基数、缴费率、参保人数等因素编制收入预算；根据本地区参保人年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算，规范预算编制，严格预算约束。

2.健全基金绩效评价体系。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，按照省级制定的医疗保障基金绩效评价指标体系，对基本医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。

3.完善基金中长期平衡机制。强化基金运行风险分析，加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，合理设置风险预警线，加强基金运行风险预警。

（三）健全多层次保障机制

8.促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位，完善职工医保与城乡居民医保分类保障机制。严格执行国家医疗保障待遇清单管理制度和省贯彻落实医疗保障待遇清单制度意见，制定江城县的实施细则。落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家、省、市规定的范围内，落实具体筹资和待遇政策。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

9.合理确定待遇保障水平。根据江城县经济社会发展水平和基金承受能力，合理引导预期，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。

10.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充医疗保险，强化保障功能，提高保障能力。加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力。进一步规范企业补充医疗保险制度。

11.实施医疗救助市级统筹。建全医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门信息共享，实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、救助资金管理“五统一”。全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，合理确定年度医疗救助限额，规范诊疗行为，合理控制困难群众政策范围内的自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。建立依申请医疗救助机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，筑牢民生托底保障防线。

12.落实重大疫情医疗保障机制。制定《江城县重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》（江医保发〔2021〕71号），在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算，确保患者不因费用问题影响就医。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用省域内“一站式”结算，落实国家、省、市重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金与公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务与医疗服务有效衔接。

13.完善生育保险政策制度。完善职工生育保险制度，做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇保障。规范生育医疗费用支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长。继续做好城乡居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策，按照国家、省、市有关规定支付相应生育保险待遇。

14.支持商业健康保险发展。发挥商业保险在健康保障领域的作用，鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保障范围。支持商业保险开发与基本医疗保险相衔接的健康医疗保险产品，更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用，满足人民群众多样化保障需求。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

15.有效衔接乡村振兴战略。严格落实“四个不摘”要求，筑牢基本医疗、大病保险和医疗救助三重制度保障防线。五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象，优化调整医疗救助资助参保政策，确保农村低收入人口应保尽保，逐步提高大病保障能力，规范大病保险对农村低收入人口的倾斜政策。夯实医疗救助托底保障功能。建立健全因病致贫返贫动态监测帮扶机制和依申请医疗救助机制，落实好“云南省政府救助平台”医疗保障责任，发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。积极引导慈善、商业健康保险等社会力量参与，发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，引导合理就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

专栏3    重大疾病救助工程

1.建立救助对象及时精准识别机制。确保救助数据精准。依托全国、全省统一的医保信息平台，按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，在确保参保人数据信息安全的前提下，建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强与教体、公安、民政、乡村振兴、工会、残联等部门和单位的工作协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。

2.健全完善医疗救助托底保障功能。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能，加快健全重特大疾病医疗保障和救助制度，构建防范化解因病致贫返贫的长效机制。引导合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用，建立健全城乡居民因疾病高额费用负担监测预警机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策

3.引导社会力量参与医疗救助保障。发展商业健康保险，健全引导社会力量参与机制，促进慈善医疗教助发展，规范发展医疗互助，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

16.稳步建立长期护理保险制度。按照国家、省、市医保局统一部署，结合江城县经济社会发展和人口老龄化发展趋势，落实长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。健全完善长期护理保险服务体系，完善管理机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。

（四）健全完善医保支付机制

17.全面落实国家和省医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目以及限定支付范围，医疗服务设施范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家和省医保目录动态调整、医保准入谈判结果、医保支付标准。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限积极向省级申请，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片按程序纳入医保支付范围。落实国家和省特殊罕见病用药保障机制。

18.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。根据国家、省、市统一安排部署，严格按照统一技术规范和分组方案，推进DRG付费或DIP付费，力争实现统筹区内符合条件的医疗机构住院服务均实行DRG付费或DIP付费。协同推进紧密型县域医共体建设和打包付费改革，加强监督考核，完善量效并重的考核办法和指标体系。探索开展复合中医药特点的医保支付方式。加强门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将人头付费与慢病管理相结合，对日间手术及符合条件的门诊特殊病病种推行按病种或疾病诊断相关分组付费，对不宜打包付费的门诊费用可按项目付费。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，引导医疗机构主动控制成本。

专栏4    深化医保支付方式改革工程

1.医保基金总额预算管理。结合医疗保险基金收支预算管理，根据市级分配方案，下达本县总额控制指标，并根据分级医疗服务体系功能划分及双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。按照国家、省、市部署，逐步推行区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

2.按病种付费。稳步推进单病种付费，按省、市级部署，探索开展DIP付费试点工作，建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，形成本地化的DIP付费病种库，完善分值测算，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精准度。

3.按疾病诊断相关分组付费(DRG付费)。依托省、市级成立的DRG付费技术指导组，严格按照全省统一的DRG付费分组规则和标准，开展DRG付费相关工作。

4.按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可实行按床日付费。

5.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案和评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。

6.紧密型县域内医共体打包付费。依托县域内紧密型医共体建设，坚持基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，按照自愿选择、平等协商的原则，推行城乡居民按人头打包付费，统筹使用打包资金，建立“总额包干、结余留用、超支自负”的激励和约束机制，促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成，提高医保基金使用效率和县域医疗卫生服务整体绩效。

7.按项目付费。继续降低按项目付费比重。对不宜打包付费的复杂病例和门诊病例，可按项目付费。

19.健全医保基金总额预算管理机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，完善总额预算管理办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运转。健全预算与结算管理机制，明确医保基金的拨付时限，建立拨付报告制度，确保及时准确拨付。

20.建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。

21.加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。规范医保定点协议管理，完善协议内容。加强考核监督，完善绩效考核办法，建立定点医药机构考核评价和退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与协议履行挂钩。落实跨区域就医协议管理机制。

（五）健全严密有力的基金监管机制

22.强化医保基金监管责任。加快推进医保基金监管体系建设，完善基金监管工作机制，将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，加强医保基金监管队伍建设和能力建设。强化医疗保障部门对基金监管的责任，加强内控制度建设，确保医保基金平稳安全运行。积极主动接受人大法律监管、政协民主监督和社会舆论监督，引导、支持和鼓励医药卫生行业组织在制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好的发挥作用。

23.建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。健全“双随机、一公开”检查机制，建立健全部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。制定江城县购买第三方服务参与医保基金监管办法，积极引入信息服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

24.全面建立智能监控制度。全面推进医保基金监管信息化建设，实现全省统一的医保智能监管系统的落地应用，实现大数据实时动态智能监控，实现对医保定点医药机构进行实时全过程监控。通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。实现对医保服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风控机制，实现医保智能监管能力提升。

专栏5    基金监管全覆盖工程

1.系统监控全覆盖。以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。

2.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，坚持每年一次全覆盖式现场监督检查。现场检查由县医保部门负责，对本地区内全部定点医药机构开展检查。

3.飞行检查全覆盖。配合市医保部门联合有关部门组织开展的飞行检查，随机抽查范围覆盖全县所有医保经办机构及定点医药机构。

4.社会监督全覆盖。畅通电话、政府网站、微信公众号等举报渠道，规范举报线索办理程序，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。建立社会监督员队伍，动员社会力量参与监管。

5.监督责任全覆盖。健全完善基金监管执法体系，强化监管责任，压实基层责任，合理调配基层监管力量。加强医保部门与卫健、市场监管、公安、审计等部门及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。

25.建立医疗保障信用管理制度。健全完善江城县医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度，形成信息承诺、信息评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。以信用评价结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规实施失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

26.健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。建立健全医保、公安、卫健、财政、市场监管等部门联合监管协调机制，对查实的医保基金欺诈骗保行为，有关部门要按照职责权限依法依规对有关单位和个人严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关依法移送涉嫌犯罪案件。

27.完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医保基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公布基本医疗保险参保情况及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。落实欺诈骗保举报奖励制度。落实要情报告制度，定期向社会公开曝光重大欺诈骗保典型案例。建立医保基金社会监督员制度。

（六）协同推进医药服务供给侧改革

28.推进药品、医用耗材集中带量采购制度落实。坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家、省、市组织药品和高值医用耗材集中带量采购政策，常态化、制度化开展江城县药品和医用耗材集中带量采购。落实集中采购配套政策，建立和完善医药价格和信用评价制度，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准以集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医医疗机构、定点零售药店集中带量采购，促进中选产品优先、合理使用。

29.落实招标采购政策措施。依托省级招标采购平台，进一步完善药品和医用耗材动态挂网机制，逐步形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系，促进各方诚实守信，共同营造公平规范、风清气正流通秩序和交易环境。坚决遏制医药购销领域商业贿赂，治理药品和高质医用耗材药品价格虚高。完善监管考核机制，规范配送企业行为，提高药品和医用耗材配送保障能力，保证基层用药需求。

30.稳妥有序推进医疗服务价格改革。加强医疗服务价格管理，探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加强医疗服务项目价格管理，完善民族医新增医疗服务项目准入制度和退出机制，持续加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术在临床的推广应用，提升医疗服务质量和水平。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则，按照“在总量范围内突出重点，有升有降调整医药价格”的要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动，建立价格科学确定、动态调整机制。适应“互联网十医疗健康”发展，规范“互联网+”医疗服务价格项目管理。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理社会化、标准化、智能化水平。

31.增强医药服务可及性。健全基层医疗服务体系建设，推进基层医疗机构发展，促进分级诊疗，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展，在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。维护慢性病或特殊情况下的长处方制度，支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防中的作用。优化药品储备结构，加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

32.支持生物医药和大健康产业发展。持续优化生物医药和大健康产业发展营商环境，健全完善医保支付政策，支持民族医药发展，积极争取将适宜的中医医疗服务项目和民族医新增医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。对涉及生物医药健康产业、医养结合的医疗机构符合条件的按规定及时纳入医保定点，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好的氛围。

四、构建医疗保障服务支撑体系

（一）全面提升医疗保障公共服务能力和水平

33.提升医疗保障公共服务质量。加快医保公共服务标准化、规范化建设，执行全市医疗保障经办政务服务事项凊单。按照服务质量最优、所需材料最少、办事时限最短、办事流程最简“四最”要求，深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。坚持传统和新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及，线上服务及时高效。落实政务服务事项网上办理，推进“互联网十公共服务”，深化“一部手机办医保”应用，努力实现“数据多跑路、群众少跑腿”。推进“跨省通办”医疗保障服务事项落实落地。全面落实政务服务“好差评”制度。

专栏6    医疗保障政务服务提升工程

1.落实政务服务“好差评”制度。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务、评价结果及整改情况等信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。

2.积极推进“跨省通办”。推进基本医疗保险参保信息变更、居民医保参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。严格执行“跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准。

3.提升医保服务数字化水平。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保服务和管理中的应用。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用。探索建立特殊病慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门的服务新模式。

4.全力提高适老适残服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务渠道，畅通为老年人、残疾人代办的线下渠道。优化完善无障碍设施，提供预约服务、应急服务。优化网上办事流程，提供更多智能化适老适残服务。

5.推行医保经办服务窗口“综合柜员制”。全县推行“前台一窗受理、后台分级审核、限时统一反馈”的综合柜员制经办模式。

34.加强医保经办管理服务体系建设。全面落实全省统一的医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节和服务标准“六统一”，推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络，建立覆盖乡（镇）、村(社区)的医疗保障服务网络。依托乡（镇）便民服务中心、村（社区）综合服务中心，推进医疗保障经办服务向基层延伸，提高医疗保障经办管理服务可及性。在经办力量配备不足的情况下，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。要积极探索，整合医疗机构资源力量，将部分医保业务经办前移到定点医疗机构，实行“一站式”服务。各级政府合理安排资金预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

专栏7    医疗保障服务示范工程

1.经办标准化窗口建设。实现全县医保经办标准化窗口全覆盖。全面落实全国医疗保障管理服务窗口标准规范，按照全省制定示范窗口评定标准，实现医保经办机构的地标识别功能，规范服务。

2.经办服务示范窗口建设。在全县建成1个县级医疗保障经办服务示范窗口。

3.基层示范点建设。严格按照国家、省、市制定的评定标准，面向乡（镇）和村（社区）两级，在全县建设1个医疗保障基层服务示范点，推动医疗保障经办服务下沉。

4.定点医疗机构示范点建设。建设2个医疗保障定点医疗机构示范点，推动精细化管理，提升参保人员就诊就医体验。

35.完善异地就医直接结算服务。健全完善异地就医直接结算制度，优化异地就医结算流程，简化异地就医备案手续，不断完善医疗机构、医保窗口、电话、微信、线上客户端、备案小程序等多种备案方式，积极推行备案承诺制，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

36.探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局，推进医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励支持商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联接医保经办服务与医院管理的桥梁纽带作用，建立医保经办机构与定点医药机构定期沟通协商机制，加强定点医疗机构医保精细化管理。提升医疗卫生服务与医疗保障服务协调联动性。

37.加强内部控制制度建设。强化医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督与内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价考核激励、风险防范机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。认真梳理经办环节风险点，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（二）推动智慧医保平台建设

38.全面加强医疗保障信息平台建设。按照国家和省医保信息平台建设总体要求，推进医保专网县、乡（镇）、村(社区)三级全覆盖，实现与全国、全省、全市医疗保障信息互联互通。建立完善智慧医保平台网络安全体系，有力提升数据安全性、保密性。严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。推动实现医疗保障信息平台安全可管理、风险可控制的目标。

39.建立数据信息协同共享机制。按照国家、省、市医保局统一部署，通过一体化、规范、高效、安全的数据交换平台，系统内实现与省、市医保系统间数据双向实时交换和业务协同，系统外实现与县级相关部门以及其他机构平台间的信息交换与共享。根据《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求，依法进行信息数据交换与共享，实现横向纵向、内部外部、政府市场的信息共享、应用协同、开放协作，优化“三医”资源配置效率。

专栏8   医疗保障信息平台

1.全面建成应用国家和省医疗保障信息平台。建成覆盖县、乡（镇）、村（社区）的医疗保障信息网络。

2.推进医保信息业务编码贯彻应用。动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等15项医保业务信息编码标准，全面应用国家医保业务信息编码标准。

3.提升医保信息平台数据质量。按照全省统一要求，开展数据迁移、清洗、比对、强化数据治理。

4.拓展医保信息平台功能应用。充分运用大数据、区块链、人工智能、物联网和5G等新技术，深度融合医疗保障业务经办和监管需求，有效挖掘医保数据价值，全力打造智慧可信的宏观决策系统，逐步构建“管理有智慧，服务在身边”的智慧医保服务平台。

40.推进医保电子凭证普遍应用。实现所有医保经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用，拓展医保电子凭证应用场景，实现医保移动支付，推进医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算等公共服务方面发挥更大作用，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

41.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理。健全完善“互联网+医疗服务”价格和医疗支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为。落实国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索定点医疗机构处方与定点零售药店信息共享。

（三）推进医疗保障标准化工作

42.落实国家、省、市制定的医疗保障业务、技术等标准，严格执行国家和省医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制，推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用，提供标准的医疗保障服务。

五、保障措施

（一）推进法治医保建设

43.全面落实医疗保障领域各项法律法规和规章，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。持续推进“放管服”改革。认真履行职能，健全各项制度，严格重大决策、完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单，规范行政执法行为，加强执法监督。健全矛盾纠纷解决机制、医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。加强医疗保障执法队伍建设，强化医保法治宣传和执法人员业务培训，进一步提高依法行政、依法经办能力。

（二）加强资金保障

44.建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制。要积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度，结合财力，加大资金投入力度，确保医疗保障重点项目的实施。县级财政要按照中央、省、市的各项规定，严格落实城乡居民基本医疗保险、医疗救助等各级财政补助资金。加大医疗保障能力建设投入力度，保障各级医保经办机构建设和正常运转，提高医疗保障部门公共服务水平。

（三）营造良好氛围

45.加强医疗保障宣传工作，健全完善医疗保障宣传工作机制，加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，增进各方共识，为医疗保障事业的健康发展积极营造良好舆论环境。充分利用新闻媒体、互联网等各种渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，积极构建医疗保障宣传新格局。加强医疗保障系统政务信息公开工作，推进重点领域信息公开，充分保障人民群众的知情权、参与权和监督权。

（四）强化落实评估

46.建立规划实施落实机制，明确责任单位、实施时间和路线图，建立规划实施统计监测评估机制。加强对重点任务进展、主要指标完成情况进行跟踪监测督导，及时完善优化政策。积极争取社会各方对医疗保障事业发展、资金、项目等方面的支持，促进各项目标任务如期完成。

政策解读：http://www.jcx.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgk_content/523729-/2023-0129003.htm