超声气管镜

随着胸部CT筛查的普及，肺外周、纵隔病灶的检出率大大提高。传统支气管镜已经无法满足临床需求。支气管腔内超声（EBUS）是一种同时结合了支气管镜和超声的微创诊疗技术，可以提供气道壁和支气管树邻近结构的超声图像及实时引导活检，类型主要包括凸探头式支气管腔内超声（CP-EBUS）和径向微探头导管支气管腔内超声（RP-EBUS）。CP-EBUS主要应用于大气道及肺中央型病变，在肺癌纵隔分期中发挥重要的作用，RP-EBUS综合导引技术主要用于诊断肺周围型病变。EBUS具有风险低、诊断良恶性病灶灵敏性高、重复性好等优势，已在全世界范围内广泛应用于临床并不断发展。

CP-EBUS设备

CP-EBUS系统主要包括内镜主机、超声主机、超声支气管镜、连接配件和穿刺针。新近的内镜超声主机基本都配备了B模式、彩色多普勒和弹性成像等功能。超声支气管镜在插入段末端设置了微型超声探头，到达目标区域可采用直接接触法或水囊法实施超声扫描，超声探头探测深度约为5 cm，扫描频率为5~12 MHz，发现目标病灶后通过支气管镜工作孔道置入专用的穿刺针，在超声实时引导下穿刺。

CP-EBUS临床应用

CP-EBUS常见的适应证包括不明原因纵隔、肺门病灶的诊断，肺癌的纵隔分期和再分期，大气道壁、纵隔及周边解剖结构的观察与治疗；EBUS-TBNA不需要X射线透视辅助即可诊断第1、2、3P、4、7、10、11及12组纵隔及肺门旁淋巴结，该技术相比传统气管镜TBNA的优势在于可直视病变并实时穿刺、评估更多部位的淋巴结、有效避开血管穿刺、可以取得更多的肿瘤细胞。EBUS-TBNA可以在单次操作中同时完成肺内病灶活检诊断和淋巴结分期，缩短诊断时间，并且可以检出PET-CT为假阴性的淋巴结，从而提高分期的准确率。EBUS-TBNA对于胸内淋巴结分期的诊断准确度为98%，灵敏度为92.3%，特异度为100%，远高于CT（60.8%、76.9%、55.3%）和PET-CT（72.5%、80%、70.1%）。EBUS-TBNA的上述优势使之成为确定肺癌患者纵隔及肺门淋巴结诊断和分期的标准工具。EBUS-TBNA获取的组织标本可用于肺癌的分子标志物检测，在中晚期肺癌的靶向治疗和免疫治疗中发挥着重要作用。EBUS-TBNA也可有效评估或取样良性胸内淋巴结肿大和纵隔病灶，如结节病和结核病等感染性疾病，对结节病的诊断率高于传统支气管镜，诊断结核病的灵敏度为80%，但淋巴结穿刺样本的病原学检测灵敏度欠佳。CP-EBUS观察病灶的超声影像特点有助于良恶性疾病的诊断。

RP-EBUS设备介绍

RP-EBUS所需设备包括内镜主机系统、电子支气管镜、超声主机EU-ME1/EU-ME2、超声探头UM-S20-17S/ UM-S20-20R、探头驱动器及支架支臂、GS套装、虚拟支气管软件、C臂机和引导装置（可选）。2种超声小探头均为B模式超声影像，提供360°径向超声成像，超声频率均为20 MHz。一次性GS套装包括卡锁、细胞刷、活检钳、外鞘管。

RP-EBUS应用

随着肺部CT筛查的普及，肺周围型病变的检出率大大提高，但这类病灶的活检诊断具有一定挑战性。诊断肺周围型病变的方法包括痰细胞学、可弯曲支气管镜检查、CT引导下经胸穿刺活检（transthoracic needle aspiration，TTNA）等。传统可弯曲支气管镜对肺周围型病变的诊断率仅为30%~60%。为了提高传统支气管镜的灵敏性，新的技术手段不断研发，其中就包括EBUS技术。

RP-EBUS在肺周围型病变的诊断中具有较高的诊断率和较低的并发症发生率。RP-EBUS诊断肺周围型病变恶性病灶的灵敏度为0.69~0.73，优于传统支气管镜（0.34~0.63）。适合选择RP-EBUS活检的病灶特点包括最大径>2 cm、恶性、CT影像显示肺周围型病变存在支气管征、RP-EBUS探头在病灶内而不仅是毗邻的肺周围型病变、病灶位于肺野内2/3、预估到达支气管的路径较直。此外，在肺周围型病变的TBNA、经支气管镜肺活检过程中使用快速现场评价可以提高诊断准确率和灵敏性。RP-EBUS并发症包括少量自限性出血和一般无须特殊干预的少量气胸，与RP-EBUS相比，TTNA的优势在于诊断率高，在挑选出的肺周围型病变中TTNA的诊断率可达82%，但其并发症的发生率也高，并且操作过程中医师和患者都会有较多射线暴露，TTNA的气胸发生率高达23%，显著高于RP-EBUS的气胸发生率（0.7%）。临床实践证明，在实施肺周围型病变的活检操作中联合应用以RP-EBUS为基础的多种导引技术可明显提高诊断率。

RP-EBUS定位的肺周围型病变超声图像特点和病理结果同样具有一定的关联性，内部回声均匀、同心圆结构多提示良性病灶，而恶性病灶多表现为内部回声异质性、较多强回声点、无同心圆结构，可有连续强回声边缘或周围强回声弧线；肺炎或肺结核可表现为内部均匀回声、同心圆结构，肺炎的强回声点较小、分布均匀，肺结核和恶性病灶均可存在大量强回声点。

安全性

EBUS及EBUS-TBNA操作总体安全可控，一项纳入了9项临床研究的meta分析表明EBUS-TBNA的总体并发症发生率为1.44%（19/1 317），最常见并发症包括严重出血（发生率为0.2%）、气道损伤（< 0.1%）、呼吸衰竭（0.23%）、缺氧（0.3%）、低血压（< 0.1%）和气胸（0.53%）；高风险因素包括年龄>70岁、住院患者、采用深度镇静或全身麻醉实施操作和同步开展经支气管肺活检。

常见并发症及处理

1.出血 EBUS-TBNA由于是在超声引导下进行穿刺，可清晰地规避血管及重要的脏器组织，并且穿刺针的直径较小，一般穿刺后出血较少，通常不需要特殊处理可自行止血。

2.纵隔感染 发生率较低，严格无菌操作可避免感染的出现，部分特殊纵隔囊肿或者脓肿病例建议仅行穿刺抽液减少压迫症状，尽量避免由穿刺针行注药灌洗等处理。

3.气胸及纵隔气肿 发生率较低，穿刺过程中应尽量避免反复穿刺到肺，一般较少发生。

4.心律失常 术前做好充分评估，术中进行心电监测，并做好充分的麻醉，一般发生率较低。

呼吸与重症医学科 张昌润

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原标题：《公卫·技术丨超声气管镜——风险更低，更灵敏》