摘要：本文从用规范维修2.0减少人为原因责任事件的角度，围绕“推进民航高质量发展”的指导思路，分析了机务维修方面人为原因责任事件的深层次原因，提出了进一步深化规范维修的解决方案，从促使维修人员不想、不能、不敢三个方面着手深入推进规范维修即规范维修2.0，为减少人为责任原因事件的发生出谋划策，为高速发展的民航业守好飞行运行安全底线筑牢基础。 

　　一、研究背景 

　　在以习近平新时代中国特色社会主义思想指导下，民航全行业全面贯彻党中央部署，坚持稳中求进总基调，坚持供给侧结构性改革，全面落实“一二三三四”民航总体工作思路，积极推进“一加快、两实现”战略进程，民航行业发展生机勃勃，十年间运输总周转量等各项主要指标增长近两倍，是民航发展史上意义非凡的阶段。 

年份 

运输总周转量 

旅客运输量 

货邮运输量 

运输飞机量 

2010 

538.5亿吨公里 

2.7亿人次 

563.0万吨 

1597架 

2018 

1206.5亿吨公里 

6.1亿人次 

738.5万吨 

3639架 

　　图1 民航运输量和运输飞机数量的增长 

　　在高速发展的同时，从2010年8.24伊春空难后至2019年，民航全行业共发生运输航空事故征候3183 起，其中一般事故征候3070起，严重事故征候113起；一般事故征候中，天气意外和机械原因事件数量占到总数的76.4%，而人为责任原因的比例大幅上升。国内某航空公司在对标世界一流航空公司时，也发现公司发生的高风险事件中，违章和技能原因占比高于美联航、汉莎航、国泰航等航空公司20%至30%。 

　　习总书记在2018年《关于民航安全工作有关情况的报告》上进一步指出“安全是民航业的生命线”。在中国民航运行总量基数大幅增加的情况下，要保证事故征候乃至事故的绝对数量的降低，必须降低人为责任原因事件的发生率。民航局要求要始终把人为责任原因事件作为关注的重点，采取有效措施，加强人的管理，切实降低人为责任原因事件比例。 

　　二、维修方面的人为责任原因事件分析 

　　经收集和分析民航飞行标准监督管理系统中的使用困难报告（以下简述SDR），2018年1月至2019年6月，SDR模块共收集各运输航空公司的维修人为责任原因事件（即维修差错事件）65起，如果将维修差错按原因简单的分类为人为因素和未严格按手册程序执行两类，虽然有一部分事件兼具两种原因，但是按照主要原因统计，人为因素原因的有25起，占比38%，而未严格按手册程序执行原因的有40起，占比62%。人为因素作为一个课题已在国内外广泛研究多年，各公司均采取了很多措施来抑制和减少其发生，无法杜绝，后续将在不断研究和探索中逐渐改善。而未严格按手册程序执行原因事件的研究在目前是大有可为的领域，采取措施后将能有效降低维修差错的发生，从而降低人为责任原因事件的发生率，保证航班运行的安全，同时也提升航班正常率。 

　　机务维修方面要求规范维修多年，维修人员在这些事件中为什么没有严格按手册程序执行呢？ 

　　首先是施工依据文件（以下简称工作单卡）不友好不完善，工作单卡中有很多需要一线维修人员判断的地方，如工艺步骤编写的准确性和易理解性、飞机或者部件构型的差异性、损伤的标准等等，而这些需要判断的信息和能力要求往往又超出了一线维修人员的能力范围，容易出现误解和错误施工的现象； 

　　其次公司提供的生产准备和后勤支援有时很有限，工作单卡中需要的一些特殊工具设备器材，在很多情况下难以及时获取，尤其是在有时间压力和深夜时，且有少数化工品在工作单卡中需要维修人员自己调制，无形中增加了施工操作的难度； 

　　最后维修人员本身往往也是差错发生的原因，工作单卡中有一些步骤是为了安全措施而采取的，繁琐但能够保证人员和飞机的安全，在有时间压力或夜深人静时，维修人员有走捷径、抄近道、图省事的想法，跳步骤或采取与工作单卡中不一致的方法，久而久之一不小心就发生了差错；此外，培训不足、技能不足、人员本身比较粗心的性格，也是发生维修差错的重要原因。  

　　三、进一步深化规范维修即规范维修2.0的必要性 

　　华东管理局在2011年发布《关于进一步规范航线维修工作的通知》，针对几起因航线维修人员未严格按照手册程序操作而产生严重后果的维修差错事件，要求航空公司对工卡、生产准备、理解手册要求、维修记录、培训和现场监督等几个方面加强管理，督促维修人员严格按照维修手册、程序和工作单卡进行工作，做到“看一条，做一条，签一条”，防止漏项、错做，即规范维修要求。 

　　事实证明，在各单位加强规范维修工作和严格执行“看做签”后，维修防差错取得了良好效果，但在杜绝深夜违章、习惯性违章、保航班正点时违章、图省事违章时仍有死角现象，2018年和2019年局方对上海辖区公司实施的全部5起行政处罚和行政强制，主要原因均是未严格按手册程序执行。再完善的工作程序、流程和手册，其实施必须靠维修人员的执行，基础在于不折不扣的落实，基础不牢地动山摇，进一步推动和深化规范维修扫除死角，即规范维修2.0势在必行。 　  

　　四、规范维修2.0的解决方案 

　　对于对飞行安全运行影响很大的航空公司、机体大修维修单位、发动机维修单位和机轮刹车维修单位，从促使维修人员不想、不能、不敢三个方面深入推进规范维修。 

　　（一）打造友好的工作单卡和工作环境，使维修人员不想违反规范维修 

　　1．建立以维修实施为中心的工作单卡体系 

　　航空维修专业工作范围较广、机型和部件构型复杂、工作环节很多、专用测试工具设备多、时间压力往往非常大，工作随机性强、很多时候缺少支援等特点成为了维修高质量发展途中的障碍，维修工作的风险在这些方面也越来越高。因此，从控制风险和提高施工质量角度出发，建立一套以维修实施为核心、生产要素信息高度集成、风险管理为补充的工作单卡体系，并围绕这些工作单卡开展维修能力的管理十分必要。通过整合的各类信息，维修人员在接到生产任务时，可以快速、准确的将工具设备航材推送给保障部门进行生产准备；维修人员可以便捷的获得工作单卡中主要风险提示、经验共享、工具使用经验技巧；甚至该名维修人员有无施工经验，授权可否执行都可进行提醒。这样极大的减小维修人员的压力，将压力分摊给各个相关部门，可以在尽可能短的时间内完成高质量的生产准备，为维修工作的顺利开展打下基础。 

　　已有公司采取信息集成化的工作单卡体系，再通过与采用电子签名的移动设备相结合，为一线的维修人员提供友好的工作单卡，不再需要维修人员做过多判断，只需要集中精力将维修实施工作保质保量完成即可。 

　　2．建立围绕维修实施运转的后勤保障体系 

　　维修工作中所需的特殊工具和器材不需维修人员自行判断和准备，所需的特殊化工品由专人事先准备或配置后，由维修人员领取或后勤保障的人员送至维修现场；特殊环境下需准备的物品也无需维修人员操心，按照当时实际情况准备；维修工作中遇到问题，由相应专业的工程师负责联系和解决，集体决策后答疑解惑。  

　　由此建立一套围绕维修实施运转的后勤保障体系，各司其职，从而使维修人员专注于具体的维修工作。 

　　（二）大力推进新技术新工具的引进和开发，使维修人员不能违反规范维修 

　　1．鼓励创新工具设备的使用 

　　结合电子签名在移动设备上的应用，可以实现在维修现场为每一名维修人员提供快速的工作准备、精准的风险提示。可以在移动设备上完成各类工作单卡和维修记录的签署，更重要的是可以在维修工作施工中实时提供维修工作指南和快速维修记录。 

　　二维码的使用也可快速的帮助维修人员确认工具设备和器材的有效性，移动设备上简单的扫描功能可以帮助维修人员在维修记录时省时省力并提高准确度，配合一些电子工具如电子力矩扳手等的使用，更可以直接录入，既防止记录中录错，也防止不合适的数值被录入，从而防止维修差错的出现。 

　　一些优化的自动化设备可以缓解体力上的不足导致的偏差，在施加大的力矩值时更精确，同时也可以大幅度的提高效率；自动检测的无损探测设备，也能够帮助维修人员减少人为判断的差错；等等。 

　　2．鼓励公司使用与其相适应的精益管理法 

　　在机轮和刹车维修行业，已有公司使用单件流平衡生产线的精益管理进行维修作业，在提高生产效率的同时，易于结合每个工位标准化的操作流程，总结出岗位作业指导书和岗位风险提示，并且按照标准化的操作程序培养和考核精益生产线上的维修人员，从而防止维修差错的发生。 

　　（三）深化民航诚信和作风建设，使维修人员不敢违反规范维修 

　　参考当前各大城市推动机动车辆礼让行人的做法，此项政策推动前，机动车和行人抢道乃至引起交通事故的情况为数不少，政策推动中宣传到位、马路上摄像头监控到位、交警执法和电子警察罚单到位，在短时间内就扭转了局面，解决了问题。推动规范维修2.0也可借鉴采用： 

　　1．诚信和作风建设宣传到位 

　　民航局近年来已连续发布了多个与诚信和作风建设有关的文件，2020年开年就发布了《关于印发的通知》，抓落实即可。 

　　2．质量监督和摄像头监控到位 

　　在有条件的地方，如机坪、机库和厂房设施内，在告知全体维修人员的前提下，对有较大风险的工作流程的区域，安装摄像头进行监控，一来可以提醒维修人员严格按流程、手册和工作单卡实施维修工作，莫走非法捷径；二来可以在发生事件后，倒查确认是否有不规范的地方，自证清白；三来帮助局方监察员和公司质量人员提高监管的效率。有些公司已在异地作业时，在作业现场使用直播设备进行质量监督。在安装摄像头条件不具备的地方，通过加强质量人员的监督检查，确保不留死角。 

　　3．违规处罚到位 

　　对于发现维修人员有恶意违规的行为，或从各种事件中倒推出有主观故意违规的行为，要求公司将此类行为与薪酬待遇和职位升迁紧密结合起来，从严从重处罚，如果行为普遍或公司由于利益驱动对此类行为睁一只眼闭一只眼，则对公司有相应处理。此外，要求公司建立机制将有不诚信行为、常常粗心犯错且屡犯屡错的人员调整出重要岗位。 

　　五、规范维修2.0的可行性 

　　一些设备会增加公司的成本，建立信息集成度高的工作单卡体系也会涉及到公司的资源投入，鼓励公司间的合作以及成果推广可以解决这些问题，会使得合作双方取得双赢，公司也会权衡发生安全问题后的损失与资源投入之间的关系，并做出选择。局方正在研究精准监管，可考虑采取减少监管的方式，让采用规范维修2.0的公司充分承担企业安全主体责任和开展法定自查工作，从而节省局方监管资源投入到更需要的地方。 

　　涉外企业可能会对安装摄像头之类的行为持不同意见，认为干涉了维修人员的隐私权，实际上安装摄像头只是确保规范维修的其中一种手段，如果此类企业的安全指标在可接受的范围内，或者由企业文化可以保证规范维修的落实，也是可接受的方法。 

　　局方在公司的做法成熟后，可选择区域试点后，采取编写咨询通告或维修行业协会推介的形式予以推广，推动整个民航维修行业共同高质量发展。 

　　六、结语  

　　飞行运行安全是民航业推进高质量发展进程中始终要守好的底线，当前民航的发展势头仍然非常迅猛，规范维修2.0的落实，会由于体系的帮助和规范的维修实施减少人为责任原因事件的发生，将大大有益于民航业的健康发展，有利于飞行安全运行并提高航班准点率，进而推动民航业整体的高质量发展。（作者：张剑 民航华东地区管理局） 

　　参考文献： 

　　［1］冯正霖. 关于下发冯正霖局长在2019年3月份民航局安全运行形势分析会上讲话的通知〔2019〕702 号［R］.2019. 

　　［2］民航局. 2010年度中国民用航空运输发展报告［R］.2011. 

　　［3］民航局. 2018年度中国民用航空运输发展报告［R］.2019. 

　　［4］民航局. 关于印发《关于促进民航安全从业人员工作作风建设的指导意见》的通知〔2020〕2 号［R］.2020.