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首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心的尤红教授作了题为“NASH纤维化的病理和无创评价”的报告，总结了NASH纤维化的病理评估和目前前沿的无创评价方法。

NASH的基本病理改变和评价体系：

非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH)的基本病理改变包括肝细胞脂肪变、气球样变、肝内炎症和纤维化。脂肪变性的特征包括其分布规律和大泡性或小泡性脂肪变性。NASH肝纤维化的特征为肝细胞周围纤维化及窦周纤维化，常称“Chicken-wire Fibrosis”。目前两种主流的NASH肝脏病理评价方法中对纤维化的分类一致：I.小叶中心或汇管区纤维化，该期可再分为：IA. CV细，需要胶原染色；IB. CV粗，无需胶原染色；IC. 汇管区纤维化（该期多见于儿童NASH）。II. 小叶中心和汇管区纤维化。III. 桥接纤维化。IV. 肝硬化。简而言之，NASH的纤维化早期表现为早期窦周纤维化（气球样变的肝细胞周围有胶原链生成）发展为进展期窦周纤维化再进展为桥接性纤维化最终发展为肝硬化，这与慢性乙型肝炎起源于汇管区的纤维化有所不同。

随着人工智能的发展，其在NASH病理图像分析中也得到了充分应用，并建立了一系列定量评价NASH肝脏病理的方法。Pinelopi Manousou教授团队通过卷积神经网络对病理图像进行大量学习后，其肝脏病理的诊断与病理学家评价的一致性达到95%-99%。另外，今天Vincent Wai-Sun Wong教授团队开发q-FPs技术被研发对NASH纤维化进行定量评价，能够较为精准地区分不同的肝脏纤维化阶段。魏来教授团队开发qFIBS技术实现了对肝脏纤维化、炎症、气球样变和肝细胞脂肪样变的定量评估。

NASH纤维化的无创评价方法:

虽然近年来NASH药物临床试验的纷纷失败，伴随而来的关于NASH纤维化的血清学诊断有许多令人振奋的发现。目前常用的NASH/NAFLD纤维化诊断指标包括：NAFLD Fibrosis Score、FIB-4 Index、BARD、APRI和AST/ALT比值。新型的NASH特异性肝脏纤维化诊断组合有ELF（Enhanced liver fibrosis panel）、Fibro Test-FibroSURE、NIS4。ELF包含了TIMP1、HA、P3NP这三种肝脏纤维化过程中所分泌的物质。Fibro Test-FibroSURE包含了总胆红素、GGT、α2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、结合球蛋白五项指标。而最新的NIS4纳入了microRNA-34a-5p、α2-巨球蛋白、YKL-40、糖化血红蛋白四项指标。这些指标似乎对NASH和NASH纤维化的诊断效能都很不错。

NASH纤维化的血清学诊断虽然研究热度不断，但NASH纤维化的影像学评估仍然是主流。目前提倡使用经济便捷的FibroScan中LSM水平对NAFLD患者进行风险分层管理，认为7.9kPa以下为纤维化低危患者，7.9-9.8kPa为纤维化中危患者，＞9.8kPa为纤维化高危患者。而且发现肥胖NASH患者的不同纤维化等级的LSM截断值普遍要比非肥胖NASH患者高2kPa。磁共振弹性成像（magneticresonance elastography, MRE）评估对NASH肝脏纤维化具有较高准确性，其优于肝脏病理之处在于它能分析更大的肝脏体积，不受肥胖和腹水的影响，并且有着良好的稳定性和准确性。目前一项日本的横断面研究发现，MRE对NASH纤维化的诊断效能优于TE。更值得注意的是，MRE的动态变化可以反映NASH治疗后纤维化的病理改变和NAS评分，为NASH的临床药物试验提供便利。新技术FibroScan-AST（FAST）是FibroScan（LSM、CAP）联合血清指标AST用于诊断NASH活动合并纤维化患者，能够很好的鉴别NAS≥4且F≥2的患者。近期发行MRE联合FIB-4能够精确地诊断F≥2的NASH患者，其PPV达到97.1%，改诊断方法中MRE的截断值为3.3，FIB-4的截断值为1.6。

总结:肝脏穿刺的病理诊断仍然是NASH纤维化新药研究最重要的评价指标。无创诊断目前已经具有一定的准确度，其前景充满希望。有尤红教授认为，目前无创评估NASH肝内脂肪变性的最可及方法为CAP，而最精准的方法为MRI-PDFF（magneticresonanceimaging-derivedproton density fat fraction）；无创评估NASH纤维化的最可及方法为LSM，而最精准的方法为MRE；无创评估NASH肝内炎症的最可及方法为ALT，而无精准的无创评估方法。