2022年6月12日14时26分左右，凉州区西营镇武威温泉度假村发生一起淹溺事故，造成1人死亡，无人员受伤，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，区政府于6月17日成立了由区应急、文旅、公安、教育、人社、工会及西营镇等部门和单位相关人员组成的武威温泉度假村“6·12”淹溺一般事故调查组（以下简称事故调查组）。并邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和《甘肃省生产安全事故调查“一案四查”“两个倒查”办法（试行）》要求，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、综合分析等方式，查清了事故经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、相关责任人员的处理建议及防范措施。

调查认定，武威温泉度假村“6·12”淹溺一般事故为生产安全责任事故。

一、事故概况

（一）事故发生单位：武威温泉渡假村有限公司。

（二）事故单位性质：有限责任公司（自然人投资或控股）。

（三）事故相关企业：武威正丰伟业商贸有限公司、武威市益民商贸有限责任公司。

（四）事故发生时间：2022年6月12日14时26分左右。

（五）事故发生地点：武威温泉渡假村有限公司温泉中心海浪池内。

（六）事故类别：淹溺。

（七）事故伤亡情况：死亡1人。

（八）事故直接经济损失：100万元。

二、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.武威温泉渡假村有限公司

武威温泉渡假村有限公司于2013年11月13日注册成立，为有限责任公司（自然人投资控股），法定代表人：周某，注册资本：玖仟万元整，公司地址：甘肃省武威市凉州区西营镇五沟湾村。统一社会信用代码：9162060208******11。营业期限：2013年11月13日至2033年11月12日。经营范围：文化旅游项目、劳模疗养、修养项目、研学旅行项目开发、文化旅游宣传促销策划、学术报告交流；会议、展览展示服务；广告设计、制作、代理及发布；文艺演出；电影放映服务；旅游景区配套设施建设、景区游览服务；摄影服务，园林绿化；温泉疗养、餐饮、住宿服务；酒、烟的零售；日用百货、土特产品、工艺品的零售及批发。

2.武威市益民商贸有限责任公司

武威市益民商贸有限责任公司于2005年10月20日注册成立，为有限责任公司（自然人投资控股），法定代表人：王永贤，注册资本：叁佰万元整，公司地址：甘肃省武威市凉州区西关北路北段268号。统一社会信用代码：9162060277******26。营业期限：2005年10月20日至2025年10月19日。经营范围：预包装食品兼散装食品，保健食品，乳制品（含婴幼儿配方乳粉）；酒、烟（限分公司经营）；日用百货、针棉制品、陶瓷制品、化妆品、文体办公用品、五金交电、家用电器、音像制品、打印机、手机及配件，电脑耗材批发零售；蔬果、生肉、鸡蛋零售；鲜面、馒头、包子、卤制品加工零售；促销服务；普通货物运输（不含危化品）；农副产品收购（不含粮）；二类医疗器械零售。

3.武威正丰伟业商贸有限公司

武威正丰伟业商贸有限公司于2015年11月5日注册成立，为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：施佳欣，实际负责人：陈金国，注册资本：伍拾万元整，公司地址：甘肃省武威市凉州区新建路58号凉州区颐养老年康乐中心2号库房。统一社会信用代码：91620602MA******8H。经营范围：许可项目：烟草制品零售。一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅销售预包装食品）；日用百货销售；日用品销售；计算机设备销售；办公用品销售；办公服务；办公设备耗材销售；计算机软硬件及辅助设备零售；文具用品零售；企业形象策划；母婴用品零售。

（二）海浪池基本情况

武威温泉渡假村有限公司温泉中心海浪池呈梯形布局，日常水面深度为0米至1.2米左右，水域面积450平方米左右，其中深水区以警戒线为界，水深1.0米至1.2米左右，水域面积75平方米。设置了安全警示告知牌。海浪池共有工作人员6名，其中主管1名，领班1名，4名服务员（兼巡查员）。

三、事故经过、抢救过程及事故上报情况

（一）事故经过

2022年6月12日武威正丰伟业商贸有限公司为答谢长期合作客户，组织武威市益民商贸有限责任公司、武威市凯达商贸有限责任公司等业务往来单位共154人到武威温泉度假村开展“欢乐戏水一日游”团建活动。早上8时30分左右，武威市益民商贸有限责任公司职工段某丽带领其子丁某峻到达武威万达广场东侧马路边集中乘车，9时左右出发到武威醋大妈食品有限公司进行参观，之后乘车到达武威温泉度假村。13时左右，吃过午餐后，段某丽口头让丁某峻跟随同事杨某程等人去游玩，之后，杨某程、丁某峻、王某贤、王某贤、王某庆等5人先到温泉泡澡，13时30分左右，海浪池开始造浪，5人便到海浪池进行冲浪，13时50分左右，5人走出海浪池到旁边的休息区，这时，段某丽走过来叫走了丁某峻，14时左右，杨某程、王某贤、王某贤、王某庆等4人再次返回温泉泡澡，14时20分左右，造浪结束后，4人准备到海浪池游泳，丁某峻看到后就跟随他们一起到了海浪池。14时26分左右，在海浪池游泳的王某贤、王某贤看到1人俯身漂浮在水面一动不动，王某贤将其翻身查看，发现此人眼睛紧闭、脸色发紫。于是2人和旁边的1名游客迅速将溺水的人员往海浪池岸边拖，在拖的过程中王某贤发现是丁某峻。在西南角的温泉中心主管刘永生看见后，便跳进海浪池与王某贤、王某贤等人合力将丁浩峻抬到了岸边，刘某生及武威温泉渡假村有限公司运营总监李某德立即对丁某峻进行心肺复苏和人工呼吸等急救措施。

（二）事故报告及应急处置情况

14时30分左右，武威温泉渡假村有限公司营销总监白某娟拨打120电话求救。

15时12分左右，武威市人民医院急救车赶到现场，医护人员对丁某峻进行抢救。

15时23分左右，武威市人民医院急救车将丁某峻运往医院做进一步抢救，经抢救无效死亡。

17时左右，丁某峻姑父常进拨打110报警。

17时30分左右，西营镇派出所赶赴现场进行处置。

20时左右，现场处置工作全面结束。

（三）事故死亡人员基本情况

丁某峻，男，汉族，10岁，20**年*月出生，身份证号：62060220********92，家庭住址：武威市凉州区南关西路。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，区政府迅速成立善后工作组，由西营镇人民政府牵头组织相关单位认真开展了善后处理工作。按照国家有关规定，2022年6月28日，经西营镇人民调解委员会主持调解，武威温泉渡假村有限公司、武威正丰伟业商贸有限公司总经理陈某国与遇难人员家属自愿达成了善后赔偿协议，死者家属情绪平稳，善后工作得到妥善处理。

四、事故原因分析

（一）直接原因

丁某峻溺水未及时被发现并有效施救导致死亡。

（二）间接原因

1.段某丽（丁某峻母亲）未按照武威温泉渡假村有限公司安全管理规定履行监护人监护责任，使未成年人丁某峻单独进入海浪池，监护人监护责任未履行到位。

2.武威温泉渡假村有限公司作为事故发生单位，未严格落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产管理制度，未按规定对本单位从业人员进行安全教育培训。温泉中心海浪池工作人员未严格履行本岗位职责，开展巡查检查工作不扎实，没有及时阻止无监护人在场且未穿戴救生设施的丁某峻进入海浪池。

3.武威正丰伟业商贸有限公司负责人陈金国作为本次“欢乐戏水一日游”团建活动的组织方主要负责人，对参与活动人员安全管理不严格，未及时进行安全教育和提醒。

4.武威市益民商贸有限责任公司采购总监李某琴作为本单位参与本次“欢乐戏水一日”团建游活动负责人，对本单位参与团建活动的人员及其家属安全管理不严格，未及时进行安全教育和提醒。

5.区文旅局未认真履行行业监管职责，对武威温泉渡假村有限公司日常安全检查不认真、不细致，未能及时发现该公司安全生产管理制度不健全，安全教育培训不扎实等问题。

6.西营镇人民政府未认真履行属地监管职责，督促武威温泉渡假村有限公司落实安全生产主体责任力度不够，对排查出的安全隐患督促整改力度不够。

五、“一案四查”“两个倒查”情况

（一）主体责任落实情况

武威温泉渡假村有限公司主要负责人未严格落实本单位安全生产工作职责，督促检查本单位安全生产工作力度不够。公司安全生产责任制不落实，安全管理制度不健全，隐患排查整改不认真，安全教育培训流于形式。

（二）监管责任落实情况

2022年以来，区文旅局党组扩大会议先后10次传达学习国家和省市区安全生产相关会议精神，下发了安全生产大检查工作方案，并研究部署本行业领域安全生产工作；先后5次对武威温泉渡假村有限公司进行了安全检查，现场下发了隐患整改通知书，但开展安全检查不认真、不细致，未能及时发现该公司安全生产管理制度不健全，安全教育培训不扎实等问题。

2022年以来，西营镇人民政府召开了2次安委会全体（扩大）会议，下发了安全生产大检查工作方案，部署安排了辖区安全生产重点工作。在本单位微信公众号“山水西营”编发了《致西营镇广大人民群众的一封信》，针对本辖区安全生产、交通安全、森林防火、农村用电等内容及时进行了宣传教育；先后2次对武威温泉渡假村有限公司开展了安全检查，对查出的隐患问题下发了现场检查记录，但未盯办落实。

（三）重大决策部署贯彻落实情况

武威温泉渡假村有限公司在落实各级政府对安全生产各项部署要求时打折扣，未安排部署本单位安全生产大检查工作；开展安全生产专项整治三年行动不扎实，虽制定了工作方案，成立了领导小组，建立了“两个清单”（问题隐患清单、制度措施清单），但查出的部分隐患问题一般化、表面化，个别隐患问题未制定整改措施。

区文旅局能够传达学习党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府、区委、区政府安全生产重大决策部署，制定了安全生产专项整治三年行动工作方案，更新了“两个清单”，但开展安全生产专项整治三年行动不扎实，对本行业涉水领域安全隐患排查不认真、不细致，督促旅游行业企业落实安全生产主体责任力度不够。

（四）事故反映出的深层次原因

该起事故充分暴露出旅游行业部分企业未认真落实安全生产主体责任，安全管理制度不健全，安全隐患排查整改不认真，安全教育培训不扎实。从监管层面看，相关监管部门未严格落实行业监管职责，安全监管力量薄弱，专业性不强，日常安全检查手段单一，处罚力度不够。

（五）培训考试情况

武威温泉渡假村有限公司未按规定对从业人员进行安全教育培训，未健全安全生产教育和培训档案，安全教育培训流于形式。

（六）招投标情况

经调查，武威温泉渡假村有限公司不存在违法发包、转包、违法分包挂靠等行为。

六、事故责任认定及处理意见建议

（一）免于追究责任人员

死者母亲段某丽未按照有关法律法规规定履行监护责任，对事故发生负有主要责任，鉴于段某丽是死者近亲属，属于受害者，建议不予追究责任。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.周某，男，武威温泉渡假村有限公司总经理，未依法履行安全生产法定职责，未按规定督促检查本单位安全生产工作，未督促健全完善本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对该起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（1）第一款之规定，建议由区应急局对周某处上一年年收入（2021年度收入为72000元）百分之四十的罚款，罚款人民币28800元。

2.耿某鹏，男，武威温泉渡假村有限公司行政总监，主管公司安全生产工作，对温泉中心安全检查不认真、不细致，对安全教育培训工作抓得不紧不严，对该起事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（1）第一款之规定，建议由区应急局对耿某鹏处上一年年收入（2021年度收入为60000元）百分之四十的罚款，罚款人民币24000元。

3.李某德，男，武威温泉渡假村有限公司运营总监，分管温泉中心日常运营管理工作，对温泉中心安全监督检查不严格，未及时发现温泉中心安全管理中存在的问题，对该起事故发生负有重要责任。建议由武威温泉渡假村有限公司按公司内部规定处理，并将处理结果报事故调查组（区应急局）。

4.刘某生，男，武威温泉渡假村有限公司温泉中心主管，未认真履行安全生产检查职责，未按规定对温泉中心工作人员进行安全教育培训，对未成年人丁某峻无监护人在场且未穿戴救生设施进入海浪池的行为未及时发现并制止，对该起事故的发生负有管理责任。建议由武威温泉渡假村有限公司按公司内部规定处理，并将处理结果报事故调查组（区应急局）。

5.陈某国，男，武威正丰伟业商贸有限公司总经理，作为组织本次团建活动的主要负责人，安全意识淡薄，未认真履行安全管理职责，未对参与本次团建活动的人员进行安全教育和提醒，对该起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（1）第一款之规定，建议由区应急局对陈某国处上一年年收入（2021年度收入为42000元）的百分之四十的罚款，罚款人民币16800元。

6.李某琴，女，武威市益民商贸有限责任公司采购部总监，作为武威市益民商贸有限责任公司参与本次团建活动的负责人，安全意识淡薄，未认真履行安全管理职责，对参与本次团建活动的本单位工作人员及其家属疏于管理，对该起事故的发生负有管理责任。建议由武威市益民商贸有限责任公司按公司内部规定处理，并将处理结果报事故调查组（区应急局）。

7.郭某征，男，区文旅局党组成员，作为区文旅局安全生产分管领导，对旅游行业日常安全生产监督管理工作督导不力，对该起事故的发生负有主要领导责任。建议由区文旅局党组责令其作出书面检查。

8.李某华，女，区文旅局旅游管理股股长，履行安全生产监管工作不力，对旅游行业安全生产工作督促检查不细致，对该起事故的发生负有监管责任。建议由区文旅局党组给予批评教育。

9.严某文，男，西营镇武装部长，分管辖区文旅工作，未认真履行安全生产“三个必须”工作职责，对分管的文化旅游领域督促检查力度不够，对该起事故的发生负有重要领导责任。建议由西营镇党委责令其作出书面检查。

10.吴某雲，男，西营镇副镇长，分管安全生产工作，未认真履行安全生产监管职责，对武威温泉渡假村有限公司查出的隐患问题未盯办落实，对该起事故的发生负有领导责任。建议由西营镇党委给予批评教育。

（三）对有关责任单位的处理建议

1.武威温泉渡假村有限公司，作为事故发生单位，未严格落实安全生产主体责任，未建立健全安全管理制度，未按规定对本单位从业人员进行安全教育培训，开展巡查检查工作不扎实，没有及时阻止无监护人在场且未穿戴救生设施的丁浩峻进入海浪池，对该起事故的发生负有主要责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（2）第一项之规定，对武威温泉渡假村有限公司处以32万元的罚款。

2.区文旅局，作为行业监管部门，对武威温泉渡假村有限公司日常监管不严格，安全检查不认真、不细致，对该起事故的发生负有监管责任。建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

3.西营镇人民政府，作为属地监管单位，安全检查不认真、不细致，对查出的安全隐患督促整改力度不够，对该起事故的发生负有监管责任。建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

（1）《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

（2）《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

七、事故防范措施

（一）武威温泉渡假村有限公司要认真吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产方针、政策、法律、法规和各项规章制度，建立健全内部的安全生产管理制度，严格按照安全管理制度规定进行日常管理。加强对员工的安全教育培训和管理工作，对特殊岗位工作人员进行有效的安全监督和检查，加强对戏水池游客的人身安全管理，及时告知游客危险因素和防范措施，严格落实海浪池巡视制度，加强现场安全管理，切实将安全生产主体责任落到实处。

（二）区文旅局要按照“管行业必须管安全”的要求，进一步强化行业安全监管，积极采取“四不两直”“暗查暗访”等方式，加大对游泳、戏水等场所的检查力度，强化日常执法监管，依法严肃查处各类违法违规行为，督促生产经营单位及时发现和消除事故隐患。

（三）西营镇人民政府要认真履行属地监管职责，加大对本辖区内生产经营单位的监督检查力度。对检查发现的问题，必须责令生产经营单位改正，并按时进行复查，严格落实闭环管理措施，确保各项隐患问题整改到位。

（四）武威市益民商贸有限责任公司要高度重视安全生产工作，严格落实本单位安全生产责任制，加大安全教育培训力度，提高本单位从业人员的安全素质，进一步提高企业本质安全水平。

（五）武威正丰伟业商贸有限公司要认真吸取事故教训，以案为鉴，在组织各类团建活动时，要加强人员安全管理，强化宣传教育，积极落实各项安全防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。