图1 患者上颌尖牙位点种植后CBCT截面

图2 患者曲面体层片

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案例分享 美学区重度骨缺损的种植修复

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初诊检查情况

患者男性，21岁，初诊时间为2011年。

基本情况如图3，该患者之前经过正畸治疗，牙周状况良好（图4），但是触诊发现他有水平性的骨缺损（图5），但触诊仅知道有水平骨缺损，具体情况并不知道，所以建议患者拍CBCT后，仔细进行术前分析，CBCT 显示患者前牙骨缺损非常严重（图6）。

图3 患者初诊照片

图4 种植术前检查

图5 触诊发现牙槽骨水平性缺损

图6 患者CBCT影像

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数字化分析与诊断

三维重建

如果我们使用数字化诊断和分析工具去制订治疗计划，就能在术前精确地了解患者骨缺损情况，需要的植骨量以及预后状况。于是我们给他做了三维重建（图7），重建骨骼后可以把两颗前牙单独提出来，在软件中有不同的三维视角，可以把骨骼透明化，看到牙根在里面的状况，可以放大看出该患者牙根近远中距离适中，不存在倾斜（图8）。

图7 三维重建图像

图8 保护邻牙和重要解剖结构

数字化虚拟植入

随后进行数字化虚拟植入，在患者现有骨量的情况下，我们虚拟放置了一颗3.3×10 mm的种植体，我们发现在患者现有的骨量状况下，简单的植入就会引起种植体的暴露，利用数字化种植设计软件可以看到将来的虚拟牙、种植体跟邻牙的牙根存在怎样的关系（图9）。很多正畸后的患者缺牙位点冠方的距离足够，但是邻牙牙根没有进行控根移动，所以牙根之间的距离很短，大家要特别注意，这种情况非常常见。

图9 以修复为导向的治疗计划

骨缺损的数字化评估

我们继续在三维视图上研究种植位点的骨缺损的形态、位置及程度，发现如果同期植入种植体，大约有三分之二的种植体会暴露在骨外（图10）。如果我们不在术前做这个三维重建及数字分析，对患者而言则不会知道骨缺损那么严重；如果医生也不清楚骨缺损的严重程度，

不仅无法制订详细的治疗计划，获取最好的临床效果，同时也会为以后的医患纠纷埋下隐患，所以我们需要确切知道骨缺损程度。在软件上我们可以进行虚拟植骨，唇侧增厚，如图11中紫色部分，通过可视化图像患者也可以看到，便于他理解为什么我需要做这样一个复杂的植骨手术。

图10 骨缺损明显

图11 虚拟植骨

数字化测量植骨量

我们在术前需要精细的设计与测量，确定需要多少植骨量。根据前牙美学种植的基本要求：种植体直径是4 mm，唇腭侧各需要2 mm 骨板才能保证长期美学效果稳定，所以我们需要8 mm 厚度的骨。从文献回顾我们知道，自体骨移植大约会有30%的骨吸收，除以70%计算出在手术中要重建出11.5 mm厚度的骨，那么减去他原有的骨厚度3 mm，我们需要有大概8~9 mm 的骨增量，这一点必须要在术前预计得出。通过数字化的诊断与设计，在术前我们就能根据需要的植骨量，确定选择植骨方式，要获得9 mm骨重建效果，我们可以很明确地跟患者沟通植骨方案：①常规的引导骨再生技术方案（骨粉加屏障膜）是可行的，但需要做两次；②做Onlay自体块骨移植，我们有希望一次完成。患者希望治疗能快一点，而且他的骨再生能力比较强，所以选择Onlay 自体骨移植的方式。

数字化确定取骨位置

那么我们如何能取到9 mm厚度的自体骨块呢？我们选择了在颏部取骨，有两个理由:①比较稳定；②颏部取出的骨块是皮质松质混合。但是在颏部在什么位置取骨块也是有讲究的，我们同样通过在三维模型上清晰地测量，确认只有在距离根尖16 mm的位置，才能取到厚度达到9 mm 的骨块，术前我们还打印了三维颌骨模型，精确定位了取骨区（图12）。

图12 与患者沟通数字化治疗计划

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手术及修复

正因为我们在术前做了大量精细的数字化诊断与设计工作，在手术中我们在颏部进行了精准切割，顺利取得了一个厚度为9mm的自体骨块，在美学区种植位点翻瓣后，实际看到的骨缺损是与术前的软件模拟、三维重建看到的骨缺损一样的，如此以来医生就可以做到心里有数，每一步的手术操作都是清晰明确的（图13~14）。

图13 颏部取骨

图14 翻瓣

只有不打无准备的仗，才能立于不败之地，这就是数字化诊断与设计对口腔种植临床工作最大的作用。按照术前的设计，把自体骨块稍做修整后使用钛钉固定在植骨区（图15）。

图15 螺丝固定骨块

最后我们获得了非常好的骨增量效果，术后7个月种植位点的骨量与初诊

时相比已经有了天壤之别（图16）。随后常规进行种植及全瓷修复，修复后8年复诊软硬组织稳定，美学效果很好（图17）。种植位点的骨量非常稳定，种植体唇侧骨板在修复8年后至少有2.5 mm的厚度（图18），非常荣幸该病例获得了第2届BITC种植病例大奖赛的全国金奖。

图16 骨增量效果

图17 8年后复查口内照

图18 8年后复查影像学检查

这是我的第1个Onlay植骨病例，这个病例能收获成功并不是我生而知之或者天赋异禀，或者是外科动手能力强，秘诀就是在术前花大量的时间在软件上做了精确的模拟。准备工作做得越充分，术中的意外就会越少，术后的效果就会越好，这是我做种植十多年以来的心得体会，从来没有例外。

数字化诊断与治疗计划会让复杂案例的治疗更加具有预期性，实现真正的“ 以修复为导向”的种植治疗，使复杂的病例简单化。通过术前精确的设计、模拟手术过程，降低外科操作风险，实现精准植入，利用可视化的优势，促进医患双方良好的沟通。数字化种植设计的理论部分大家可仔细阅读《数字化口腔种植学》第3 章，里面详细介绍了虚拟种植设计的步骤。了解更多可扫描下方二维码关注“ 口腔种植读书会”微信公众号。

作者简介

贺刚，博士，主任医师，尚善口腔创始人

2006年在华西口腔医学院获博士学位。2013年被德国法兰克福大学聘为种植硕士导师。2015年通过欧洲骨整合学会（EAO）种植专家认证。2017年被国际种植医师学会中国专家委员会聘为常务理事。从事口腔修复学和口腔种植学的临床和研究工作多年，在英文和中文学术期刊上发表论文十余篇，并参编研究生教材《种植义齿修复设计》和《中国口腔种植临床精粹》，主译《数字化口腔种植学》；长期担任多个主流种植系统中国区特聘讲师。

组稿专家简介

崔广，口腔医学博士，北京大学口腔医院二门诊种植科副主任医师

“口腔种植读书会”发起人

兼任华人美学牙科学会理事，国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。主持科研课题3项；申请并主讲3项国家级继续教育项目及10项北京市级继续教育项目课程，发表中英文科研论著10余篇；主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》，《口腔种植修复学》（第二版）上、下卷，《PRF在口腔再生治疗中的应用》，《数字化口腔种植学》等5部专著。

第313期06~07版

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