原创 蓝鲸晓虎 医学之声

来源：医学之声 作者：蓝鲸晓虎

便秘、大便失禁，怎么办？试试生物反馈治疗。

生物反馈训练是为包括大便失禁和便秘在内的肠功能障碍患者提供的非手术治疗方法，其本质是一种行为疗法，大便失禁被定义为粪便排出不受自主控制[1]，约影响1-10%的成年人，0.5-10%的成年人持续受其困扰[2]。大便失禁给患者带来身心痛苦，包括社交限制、自尊丧失、身体形象改变和皮肤完整性丧失，对生活质量产生不利影响[3]。

便秘是最常见的消化道疾病之一，根据不同的定义，患病率约为3~5%[4]。根据英国卫生部2000年的统计数据，英国人每年在泻药上花费高达4600万英镑[5]。

当患者在增加膳食纤维和液体摄入等生活方式干预无效或对泻药治疗无反应时，生物反馈可作为大便失禁、便秘和排泄障碍患者的一线非侵入性治疗措施[6]。

对成人的研究表明，接受生物反馈治疗后，约70%的肠功能障碍患者病情改善，并长期获益[7]。然而，不同患者之间的疗效差异很大。

什么是生物反馈？

生物反馈的理论基础是“在不断强化中学习”或“操作性条件反射”技术[7]，是一种再教育工具——将有关正常潜意识生理功能的信息传递给患者，患者通过积极学习改变这一功能[8]。

生物反馈疗法用于肠道和肌肉的再训练，以使肠道功能正常化，并减轻功能性肠病（如大便失禁）引起的胃肠道症状。

开始生物反馈疗法前所需进行的检查

Ⅰ

肛门直肠生理学检查和肛内超声检查通常是针对大便失禁患者进行的。肛门直肠生理学涉及一系列测试，以评估肛门直肠的感觉和功能[9]。肛管内超声可提供360度图像，显示肛门内括约肌和外括约肌的结构（控制粪便的必要条件）[10]。

Ⅱ

在开始治疗前，有必要收集患者自我报告的肠道症状及其对生活质量的影响，相关工具有Wexner大便失禁严重度评分[11]、由高雪晓等人汉化的粪失禁生活质量问卷[12]。

Ⅲ

对于便秘/排空障碍，需进行肠道传输功能检查（bowel transit study）或排粪造影（defaecating proctogram）[13]。

肠道传输功能检查需要患者摄入6粒胶囊，每天2粒，持续3天，每粒胶囊含有10个放射性不透明标记物。胶囊溶于胃使放射性不透明标记物分散于胃肠道。第一组胶囊服用6天后进行X线检查。X光片将提供食物到达大肠所需时间的信息，显示正常传输型(结肠内内未见标记物或数量少于慢传输型)、慢传输型（结肠内存在>4个第一日标记物，>6个第二日标记物，≥12个第三日标记物）或排便障碍型（标记物位于直肠，传输速度正常）三种便秘亚型。

进行排粪造影时患者侧卧，经肛管将厚钡膏插入直肠。患者坐在马桶上，试图排出药膏，同时进行X线检查。这有助于评估直肠排空功能和盆底的结构与功能，如是否存在直肠前突、会阴下降、直肠脱垂和肠套叠。

生物反馈训练在便秘中的应用

肠道功能评估的组成部分

通常排便形态；

通常排便频率；

与排便相关的疼痛；

粪便带血和/或粘液；

排便问题；

既往病史；

饮食和液体摄入；

药物，包括非处方药；

体格检查。

患者教育

病人通常对消化道结构和功能以及食物消化过程不熟悉。借助图表和模型讨论正常结肠功能和排泄过程，有助于解决病人对排便问题的错误认识。此外，应结合问卷评估的结果考虑肠功能障碍对生活质量的影响，以及患者对治疗的期望。

解释检查的结果很重要。慢传输型（slow transit）便秘的患者需要了解他们的肠道功能是缓慢的，而不是肠道异常的结果。提供膳食支持，特别是增加不溶性纤维，如麸皮，在过去被推荐为改善肠道功能的方式。毫无疑问，摄入不溶性纤维会增加大便量、频率和软便稠度。然而，运输缓慢的人增加这些纤维会加重腹胀症状。因此，建议转运缓慢的患者减少不溶性纤维的摄入，以缓解症状。应注意的是，水果和蔬菜中含有可溶性纤维，有助于保持健康饮食[8]。

肠道和肌肉功能重建

生物反馈计划还关注排便的协调性，需要评估是否存在动力不足和矛盾收缩。当病人在排解过程中由于上半身的紧张而紧张并屏住呼吸时，就会出现推动力差的情况。这会阻止有效的排便，并可能导致痔疮等其他肛肠疾病。矛盾收缩是指排便时外括约肌收缩而非放松，粪便排出困难，并可能导致反向蠕动，可能诱发“慢传输”现象。

球囊排出试验

生物反馈治疗师可以通过将放气的气囊插入直肠并打入50ml空气使气囊充气来评估肠道的协调性。充气的气囊刺激直肠产生排便感。在试图排出气球的过程中，治疗师观察病人的腹部运动、放松和呼吸，存在不协调运动的患者教会排便的技巧。

为患者制定计划个性化的居家治疗方案，其中包括通过传授新的策略重新进行排便训练，以建立常规、可预测的排便习惯。此外，教导患者坐在马桶上，双脚抬高放在凳子上，身体前倾手臂放于膝盖，肩膀放松，这一姿势在解剖学角度上更有利于排便。

行为疗法

要求患者调整不寻常的行为模式以改善他们的肠道功能，例如不进食以避免大便失禁。这有时是困难的，特别是当行为已经成为一种模式很多年。来自同一个治疗师的支持和指导可以提高进步。

心理支持

有证据表明，心理障碍和童年遭受虐待与肠功能障碍有关[14,15]。在生物反馈治疗过程中，患者可能会暴露出心理问题，这有助于与心理医学团队取得联系。部分医院为患者提供心理咨询服务，患者同时接受心理治疗和生物反馈治疗，同时解决生理和心理问题。

肛门灌洗

如果生物反馈疗法不能改善患者的肠道症状，治疗师可以考虑经肛门灌洗来治疗便秘和大便失禁。灌洗是一种独特的方法，通过直肠球囊导管通过肛门将温水/灌肠器引入结肠，帮助排泄粪便[16]。

生物反馈训练在大便失禁中的应用

与便秘一样，需要对出现大便失禁的患者进行全面的评估，包括肛门和直肠检查[17]。患者在生物反馈治疗中考虑的其他因素包括：

患者教育：应提供有关正常肠道功能及其症状原因的口头和书面信息。

情感支持：需要花足够的时间与患者在一起，以便建立情感连结。

饮食调整：建议减少纤维摄入，摄入过多会导致大便松弛/腹泻。还必须强调的是，其他类型的食物和饮料，如过量的咖啡因和酒精，可能导致肠道症状。还应考虑乳糖不耐受和未确诊的腹腔疾病[7]。

肛门括约肌练习：肛门括约肌评估可以通过直肠指诊进行，也可以通过计算机辅助。练习应在对患者评估结果的基础上进行。

抵抗急迫（urge resistance）：通过一个憋大便“坚持”程序来逐步抵抗急迫排便。在生物反馈治疗中，抵抗急迫可与直肠球囊扩张联合进行。

电刺激：神经肌肉刺激器、神经控制装置、肛门内电极可用于大便失禁。电刺激通过插入肛管的肛塞电极引起肛门括约肌的非自主收缩[8]。治疗师需要熟悉掌握电刺激的方法。将电刺激和括约肌锻炼联合进行可使难以坚持括约肌锻炼的失禁患者受益。

总结

生物反馈是治疗便秘或大便失禁等肠功能障碍患者的有效方法。尽管各中心的开展方式各不相同，但基本原则是对患者进行再教育并在在治疗过程中给予充分支持。在治疗之前，必须了解患者对这项治疗的期望和担忧，建立合理的目标，保证患者治疗的依从性。

生物反馈包括多种组成部分，包括教育、肠道和肌肉再训练、行为治疗和心理支持。还有其他方法可以帮助便秘患者，如直肠灌洗。护士应了解生物反馈的工作原理，确定何时可以帮助患者，并在需要时提供如何获得治疗的建议。

参考文献

1. Chelvanayagam S, Norton C (1999) Causes and assessment of faecal incontinence. British Journal of Community Nursing; 4: 1, 28, 30, 32-35.

2. National Institute for Health and Clinical Excellence (2007) Faecal Incontinence: The Management of Faecal Incontinence in Adults: CG49.London: NICE. www.nice.org.uk/CG49

3. Rothbarth J et al (2001) What is the impact of faecal incontinence on quality of life? Diseases of the Colon and Rectum; 44: 1, 67-71.

4. Muller-Lissner SA et al (2005) Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology; 100: 232-242.

5. Department of Health (2000) Statistical Bulletin – Prescriptions Dispensed in the Community, Statistics for 1989 to 1999: England. London: DH.

6. Storrie JB (1997) Biofeedback: a first-line treatment for idiopathic constipation. British Journal of Nursing; 6: 3, 152-158.

7. Norton C (2008) Faecal incontinence and biofeedback therapy. Gastroenterology Clinics of North America; 37: 3, 587-604.

8. Norton C (2004) Behavioural management of faecal incontinence in adults. Gastroenterology; 126: 1, S64-S70.

9. Nicholls T (2004) Anorectal physiology testing techniques. Gastrointestinal Nursing; 2: 7, 33-40.

10. Williams A (2004) Radiographic investigations. In: Norton C, Chelvanayagam S (eds) Bowel Continence Nursing. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers.

11. Wexner SD, Choman EN. The revised faecal incontinence scale: a critical appraisal. Dis Colon Rectum, 2013,56(11): e410．

12. 高雪晓, 朱兰, 於四军, et al. 简体中文版粪失禁生活质量问卷信度和效度分析 [J]. 中华医学杂志, 2018, 098(011):813-817.

13. 荣先,张波,尚秀娟, 等.钡糊法胃肠道传输功能检查[J].中国肛肠病杂志,2006,26(10):57.

14. Longstreth GF et al (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology; 130: 1480-1491.

15. Drossman DA et al (1990) Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Annals of Internal Medicine; 113: 828-833.

16. Gardiner A (2009) The application of rectal irrigation in the management of functional bowel disorders. Gastrointestinal Nursing; 7: 1, 29-35.

17. Norton C, Chelvanayagam S (2001) Methodology of biofeedback for adults with fecal incontinence. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing; 28: 3, 156-168.

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