早在1997年ALSO培训系统的有效性已经被评估，认为经过其培训能有效提高医师处理产科急症的能力[4]。2007年，美国妇产科学会成立了住院医师模拟培训工作组，随后成立了模拟培训联盟，在原有传统化培训基础上为妇产科住院医师提供以模拟为基础的产科及手术技能培训，选定的模拟场景包括肩难产、产后出血、子痫、臀位助产、Ⅳ度会阴撕裂、手术助产等[5]。高仿真的模拟培训可设定罕见、少见的场景，重复模拟临床环境并进行效果反馈，提高受训者的临床急救技能。一项包括急性胎儿缺氧、肩难产、产后出血和子痫四个场景模拟培训研究发现，87%受训者的临床技能及专业水平得到提高，参与过现场急救的受训者对模拟培训的认知度更高，对相关指南的理解及运用能力更强[6]。对坦桑尼亚北部农村医院的医务工作者进行产后出血处理的模拟培训，结果发现基础知识、基本技能及临床处理信心等在训练后均大幅提高，但间隔9个月后各项评价指标却又有一定程度的下降[7]。基于多项研究，美国联合委员会医疗评审机构（Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations in the United States, JCAHO）及英国临床过失信托机构（Clinical Negligence Scheme for Trustsin the United Kingdom, CNST）认为产科急救模拟培训能有效提高临床技能，改进临床真实案例的处理效果，减少不良产科结局的发生，因此建议对产科医疗工作者定期进行产科急救模拟培训[8-10]。

二、

模拟培训在产科急症方面的临床应用

（一）肩难产

肩难产定义为在常规的牵引失败后，需要其他的辅助手法分娩肩部。肩难产是不可预测、不可预防的产科急症事件，处理不当可导致66%围产儿死亡和46%新生儿臂丛神经损伤[11]。肩难产被认为是最适宜进行急救培训的产科急症，目前有成熟的可供教学及评估的培训流程，通过培训能快速识别临床紧急状况、掌握操作技能、恰当运用救治流程，可有效降低相关母儿不良结局。

来自6家英国医院的助产士及医生参加了为时40 min有关肩难产急救的培训，根据是否成功阴道分娩、胎儿头-身娩出时间、操作和沟通质量等指标在标准化模拟培训后进行效果评估，发现模拟培训前 49%的培训者按照以上指标可完成肩难产助产，培训后提升为84%[11]。在一项教学医院的研究中，Goffman等[12]选择了43名产科主治医师及28名住院医师进行培训，除肩难产情景模拟还进行操作方法介绍、最佳团队表现的相关讨论、关键步骤回顾、培训记录回顾及讨论等，发现住院医师的平均交流分数及操作分数在培训后显著提高；主治医师交流分数也显著提高。英国布里斯托尔-绍斯密医院肩难产培训的效果显示，培训可显著降低肩难产新生儿产伤发生率（由培训前9.3％降至培训后2.3％）；及时恰当使用McRoberts体位的培训者由培训前29.3%增至87.4%；耻骨联合上加压、Rubin/Woods旋转、后臂分娩等技能也明显改善，而不能掌握肩难产急救处理的人数由培训前54%减少至培训后8.0%[10]。Crofts等[13]研究发现，经过肩难产培训后，胎儿头-身娩出时间、适当操作、力量的运用和交流质量均显著改善。受训者的工作信心和技能在肩难产模拟培训后也显著提高[14]。Deering等[15]提出不论使用哪种评价系统（干预时间、总体表现和头-身娩出时间等）评价，经过模拟培训的住院医师分数均升高。

因此，通过肩难产模拟培训可有效增强医护人员的信心及操作能力，提高阴道分娩成功率、缩短胎儿头-身娩出时间、减少新生儿臂丛神经损伤等不良结局。胎儿头-身娩出时间可作为评价肩难产处理能力的一项重要指标，而有效的沟通对于肩难产的处理至关重要。模拟培训具有可重复性的特点，并可通过评估反馈指导临床不断改进。

（二）脐带脱垂

脐带脱垂指胎膜破裂时脐带脱出于胎先露部下方，可经宫颈进入阴道甚至显露于外阴部，是一种罕见的产科急症，发生在＜1%分娩中。由于脐带受压或血管痉挛，胎儿死亡率高达10%。一经发现需尽快终止妊娠。诊断分娩间隔是新生儿结局的决定因素[16]。一项回顾性队列研究显示经过脐带脱垂急救模拟培训后，诊断分娩间隔由25 min缩短至14.5 min，而新生儿窒息率、入住新生儿监护病房率等无明显改善[17]。Copson等[18]的回顾性队列研究发现通过脐带脱垂模拟培训，相关文字记录能力大大提高，而诊断分娩间隔时间未发现有统计学差异。虽然相关文献较少，但通过急救模拟培训演练脐带脱垂这一罕见急症的处理，以缩短诊断分娩间隔时间、掌握急救流程、改善新生儿结局是可行的。

（三）产后出血

产后出血指胎儿阴道娩出后24 h内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1 000 ml，是孕产妇死亡的主要原因之一[19]。世界卫生组织强调产后出血急救模拟培训的重要性，是目前临床应用最多的产科场景模拟培训。Sorensen等[20]报道产科医护人员经过两天的产后出血急救模拟培训后，产科医生识别产后出血率从1/25上升到1/5，平均产后出血量从384 ml (363 ml~408 ml)降低为293 ml(276 ml~310 ml)，产后出血处理能力明显提高。Marshall等[21]报导了一项在俄勒冈州社区医院的多中心研究，他们对22组医护人员进行了9~12个月的产后出血团队抢救模拟培训，结果表明经过团队培训后，他们识别、处理产后出血的时间（包括识别产后出血的时间，第1次用药时间、开始子宫按摩的时间及第2次用药时间）明显改善。临床处理能力的改善率从27.3％至63.6％。基于临床上产后出血量经常会被低估，Maslovitz等[22]通过对55个产科团队（包括产科医生及助产士）使用复杂人体模型及特殊产科设备进行产后出血量评估的仿真培训的研究，该前瞻性研究显示未经过培训的团队49%低估产后出血量，而经过培训的产科团队仅32%低估产后出血量，经过培训的团队产后出血量估计准确度提高，该技能有利于产后出血的识别及治疗。Nelissen等[7]对坦桑尼亚北部农村中心医院的89位医务工作者进行第三产程及产后出血处理的模拟培训，培训9个月后对其进行产科知识、技能、临床处理信心等进行评分，设定标准后按照通过率计算，其平均知识通过率由70%提高至77%，平均技能由43%提高到51%，产后出血处理由39%上升到51%，双手子宫按摩技能由19%提高到43%；但间隔9个月后相关的基础技能、急救技能及受训者的自信程度等均有一定的下降[23]。尽管模拟培训能否降低产后出血率仍存在争议，但多项研究均肯定了产后出血模拟培训对降低产后出血量及提高抢救水平方面的有效性，适于在住院医师培训中开展，同时强调多学科合作，有利于提高团队的综合抢救能力。

（四）子痫

子痫是妊娠期高血压疾病的严重类型，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。Draycott等[24]在2000年的研究中表明，模拟培训是这类罕见紧急情况救治的有效教学方式，在受训者反馈中该项目亦被评为良好。2008年，Ellis等[25]采用随机对照方法研究了标准化子痫模拟培训的作用，评价基本任务完成情况及时间、硫酸镁的管理、团队合作的质量等，发现模拟培训后基本任务完成率由培训前的87％升高至100％，完成任务时间由培训前55 s加快至27 s，硫酸镁负荷剂量使用由培训前61％升高至培训后92％，硫酸镁中位输注时间缩短116 s，团队得分改善（平均得分从2.5增加到4.0）。Fisher等[26]进行子痫模拟培训的随机对照研究，使用标准化量表对模拟培训+理论授课组、模拟培训组、单纯理论授课组三组住院医师在母儿情况处理、子痫处理、硫酸镁毒性反应处理进行评分，结果显示,模拟培训+理论授课组、模拟培训组较单纯理论授课组在母儿处理、子痫处理、硫酸镁毒性反应处理等得分显著增高，而模拟培训+理论授课组与模拟培训组在各方面评分中无明显差异。作为无预兆性的产科急症，子痫的抢救注重时机及综合能力，而模拟培训对产科医师在基本生命支持、使用降压药、硫酸镁等综合能力上的优势已经得到显现。多个高质量的证据均显示了子痫急救的模拟培训有效提高了医务工作者的临床处理能力，改善了子痫相关围产结局。这不仅提高了产科医师处理复杂病症的能力，更提高了其综合临床技能，有效减少了孕产妇不良结局的发生。

目前研究证据表明产科急救模拟培训可提高产科医务工作者处理复杂危急症的临床综合技能、增强临床处理信心、提高团队沟通能力，有效降低相关不良母儿结局的发生，但培训效果会随着间隔时间延长逐渐减弱。因此，强调急救模拟培训在产科危急重症处理中的运用，并要注重定期、重复地培训，这对抢救资源缺乏、转诊困难的基层单位尤其重要。

参 考 文 献（略）

郭凯敏, 刘慧姝. 急救模拟培训在产科临床实践中的意义[J/CD]. 中华产科急救电子杂志， 2016， 5(4): 206-209.

中华产科急救电子杂志官网：

http://zhckjjdzzz.yiigle.com/

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