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有创机械通气是指通过气管内导管或气管造口管向肺部输送正压。机械通气时，预先混合的气体(即氧气和其他气体)被强制送入中央气道，随后流入肺泡。随着肺充气，肺泡内压力上升。最终，终止信号(通常是气流或压力)使呼吸机停止向中央气道送气，中央气道压力下降。随后，气流从压力较高的肺泡流入压力较低的中央气道，发生被动呼气。无创通气(noninvasive ventilation, NIV)通过接合界面送气，通常是面罩。

适应证

有创机械通气最常用于在呼吸衰竭患者中进行呼吸做功和气体交换，以完全或部分替代自主呼吸功能。有创机械通气对需要保护气道以降低误吸风险患者也有用，例如用药过量导致精神状态减退的患者、静脉曲张出血患者。应注意，不论因何适应证进行有创机械通气，都应在病程早期考虑启动，而不应推迟到需紧急机械通气时才进行

选择初始模式

本章节将讨论常用的初始模式和影响模式选择的因素。常用模式— 没有对所有患者均最佳的通用初始有创机械通气模式。但以下常用初始模式适用于大多数患者：容量控制辅助控制通气，压力控制辅助控制通气，同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)联合压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。PSV很少单独用作初始通气模式，但常在撤机期间使用。持续(以前称为“控制”)机械通气(continuous mechanical ventilation, CMV；容量控制CMV或压力控制CMV)、间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation, IMV)和气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)通常不作为初始通气模式。适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)和神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist, NAVA)尚在研究中，高频机械通气不推荐用于成人。无论选择哪种初始模式，当患者不能耐受所选模式或出现人机不同步的迹象时，改变通气模式的情况并不少见。根据输送的呼吸类型可区分各种机械通气模式。简而言之，呼吸的输送通常为容量控制性或压力控制性：容量控制呼吸–可由呼吸机启动[也称容量控制或定容(volume-cycled, VC)]，也可由患者启动[也称容量辅助(volume-assist, VA)]。VC或VA呼吸以设定的呼吸机频率提供预定的潮气量，从而保证最小每分钟通气量(潮气量×呼吸频率)。每个潮气量都以设定的吸气流速输送，一旦达到设定的潮气量就停止吸气。气道压力取决于气道阻力、肺顺应性及胸壁顺应性。在ICU中，可输送VC或VA呼吸的机械通气模式包括容量控制辅助控制通气和容量控制SIMV。在ICU中一般不需要容量控制CMV(VC-CMV)。压力调节容量控制通气(pressure-regulated volume controlled, PRVC)的应用越来越多。在PRVC中，通过改变气道压力产生可变的吸气气流，从而达到设定的潮气量。压力控制呼吸–可由呼吸机启动[也称压力控制或定压(pressure-cycled, PC)]，也可由患者启动[也称压力辅助(pressure-assist, PA)]。在PC或PA呼吸中，进入肺部的气流由设定的压力限值决定，速率由设定的呼吸机频率决定。一旦预设的吸气时间结束就停止吸气。潮气量可变，与顺应性、气道阻力及管道阻力有关，因此无法保证特定的每分钟通气量。在ICU中，输送PC或PA呼吸的机械通气模式包括压力控制辅助控制通气和压力控制SIMV。在ICU中一般不需要压力控制CMV(PC-CMV)。压力支持–可支持自主呼吸达到设定的压力限值，这类呼吸称为“压力支持(pressure support, PS)呼吸”。呼吸机为每次自主呼吸提供驱动压，这决定了气流的最大流速。一旦吸气流速降到最大吸气流速的预设百分比时就停止吸气。一些模式通常不用作初始模式，但可在机械通气过程中使用。

影响选择的因素—影响初始模式选择的因素包括：所需支持水平–通气支持的水平是指呼吸机满足患者通气需求的比例。支持水平由以下因素决定：模式–一般来说，在ICU使用的模式中，采用辅助控制功能的容量或压力控制模式往往可提供最大支持(即在呼吸肌休息的同时尽量减少萎缩)。而压力支持往往提供最少的支持，患者呼吸做功更大。机械通气的适应证–一般来说，因呼吸衰竭而行机械通气的患者比因保护气道而行通气的患者需要更多支持，而重度呼吸衰竭患者比轻度呼吸衰竭患者需要更多支持。选定的设置–可调整选定的设置以增加或减少支持。进行机械通气的原因–机械通气的适应证可影响通气模式的选择。例如，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者通常采用容量控制辅助控制通气或压力控制辅助控制通气进行低潮气量通气(low tidal volume ventilation, LTVV)。而对于短期机械通气以保护气道的患者，适合采用其他几种模式，包括SIMV-PSV和单独的PSV。存在气流受限–若患者有活动性气流受限，如重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、急性哮喘或急性COPD发作，通常使用容量控制通气模式，包括容量控制辅助控制通气、SIMV-PSV。但一般不使用压力支持或压力控制模式，包括APRV。存在气漏–若患者有长期气漏，如由气胸或肺部手术所致，首选压力控制通气或SIMV-PSV，甚至是单独PSV，以减少进一步气压伤和气漏加重。担心有颅内压增高–虽然容量控制模式常用于颅内压(intracranial pressure, ICP)增高的患者(如创伤性脑损伤或脑卒中)，但压力控制模式更受青睐，因为理论上胸内压增高可能阻碍脑部静脉回流，从而进一步增高颅内压。然而，在该人群中尚无数据表明哪种模式更好，而且临床实践有很大差异。肌松–对于肌松或重度镇静的患者(即自主呼吸启动受限的患者)，禁用PSV，通常使用辅助控制模式(容量或压力控制)，前提是设定足够的每分钟通气量。其他–医生的熟悉程度和机构的偏好往往会影响常用的模式。

设置

选定模式后需要设置各种参数，其中许多参数取决于所选的模式。针对具体模式的设置—本章节将讨论常用通气模式的建议初始设置。但需注意，应根据接受通气者的情况调整设置。重要的是，应监测患者并根据临床表现和血气分析结果(如有)调整设置。容量控制辅助控制通气 — 若选择容量控制辅助控制通气作为初始通气模式，我们通常使用以下初始设置：潮气量–潮气量通常设置为6mL/kg预测体重(predicted body weight, PBW)；有和无ARDS的患者潮气量分别设置为4-8mL/kg PBW和6-8mL/kg PBW。呼吸机频率–呼吸机频率通常设定为12-16次/分；ARDS患者可能需要设定更高频率(如≤35次/分)。呼气末正压–呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)通常设置为5cmH2O，随后根据吸入氧分数(fraction of inspired oxygen, FiO2)进行调整。FiO2–FiO2设置为使外周血氧饱和度(peripheral oxygen saturation, SpO2)保持在90%-96%。吸气流速–吸气流速通常设置为40-60L/min，采用递减模式，目标是使吸气:呼气(inspiratory:expiratory, I:E)比为1:3-1:2。对于有气流阻塞的患者，可设置更高的流速(最高75L/min)以降低I:E比。触发灵敏度–使用流量触发时，常规值为2L/min，或使用压力触发时，常规值为-2至-1cmH2O。怀疑有自发性PEEP时，不应使用压力触发。压力调节容量控制(pressure regulated volume control, PRVC)是一种新型容量控制通气模式，其应用越来越多。PRVC是一种容量控制通气，即设定潮气量，并通过改变施加的气道压力产生可变的吸气气流，从而达到目标潮气量。在PRVC中，除了预期潮气量和上述其他参数外，医生还要设置吸气时间而不是流量。设置吸气时间的目标是使I:E比为1:3-1:2。压力控制辅助控制通气 — 若选择压力控制辅助控制通气作为初始通气模式，我们通常根据目标近似潮气量(如，ARDS患者的目标潮气量为4-8mL/kg PBW)设定吸气压力水平，吸气时间设定为使I:E比为1:3-1:2(通常为1秒)。FiO2、呼吸机频率、施加的PEEP和触发灵敏度均与容量控制辅助控制通气(VC-AC)类似。初始吸气压力因肺顺应性、气道阻力和管道阻力的差异而不同，但一般来说，吸气压力水平为12-25cmH2O时可达到合适的目标潮气量。但医生应牢记，在设定的吸气压力基础上施加PEEP会增加气道峰压，并可能进一步增加气压伤风险，例如设定的吸气压力水平为20cmH2O且施加的PEEP为10cmH2O时，气道峰压为30cmH2O。 同步间歇指令通气联合压力支持通气 —选择SIMV/PSV作为初始通气模式时，我们通常使用与VC-AC类似的设置，并对自主呼吸超过设定频率的患者给予额外压力支持(如5-10cmH2O)。随后可根据需要增加压力支持以保证患者的舒适度，并在需要缓解呼吸性碱中毒时减少压力支持。其他 — 若选择单用PSV，我们一般会增加压力支持水平(通常是5-15cmH2O，但也可能高达20cmH2O)，直到患者的呼吸频率降至30次/分以下(采用PSV时不设置呼吸机频率)，并且达到目标潮气量(如4-8mL/kg PBW)。FiO2、施加的PEEP、吸气流速和触发灵敏度均与VC-AC类似。

一般设置

潮气量 — 潮气量是指每次呼吸时输送的气量。通气模式不同，输送方式也不同：容量控制通气期间，潮气量由医生设定并保持不变。目前的新型呼吸机也能采用PRVC或VCPlus模式，该模式提供可变的吸气压力以达到特定的潮气量。尽管医生设定了目标潮气量，但根据所使用的算法，每次呼吸实际输送的潮气量可能有变化。压力控制通气期间，医生可选择压力设置以达到“近似”潮气量。然而，吸气压力产生的潮气量也取决于肺顺应性和呼吸机管道阻力，因此潮气量可变。尚无对所有患者都最佳的通用潮气量。在实践中，我们避免潮气量≥10mL/kg PBW(即理想体重)，通常从6mL/kg PBW开始(范围为4-8mL/kg PBW，具体取决于机械通气的适应证)。过去常将潮气量设为超过10mL/kg，但目前认识到，大潮气量会增加并发症(如气压伤或呼吸机相关肺损伤)，而LTVV可降低ARDS患者的死亡率，但对非ARDS患者的益处不太明确。急性呼吸窘迫综合征–在ARDS中，我们通常将初始潮气量设为6mL/kg PBW(范围为4-8mL/kg PBW)，因为随机试验显示LTVV可降低该人群的死亡率。非ARDS患者–对于因ARDS之外的情况而接受机械通气的患者，尚不确定最佳潮气量。基于有限的数据，可将潮气量设为6-8mL/kg PBW。偶尔可设为8-10mL/kg PBW(如双重触发的患者)。内科患者–这类患者包括为保护气道而插管的患者、非术后短期患者、因非手术情况进入内科ICU的患者，我们通常使用6-8mL/kg PBW的初始潮气量，不会使用大潮气量(如10mL/kg PBW)。一篇纳入15项随机试验和5项观察性研究的meta分析报道，通气潮气量约为6mL/kg的患者与通气潮气量更高的患者相比，发生肺损伤的风险更低(RR 0.33，95%CI 0.23-0.47)，死亡率也更低(RR 0.64，95%CI 0.46-0.89)。另一篇纳入7项研究的meta分析发现，与接受更高潮气量(>7mL/kg)通气的患者相比，接受LTVV(≤7mL/kg)的患者更少进展为ARDS、发生肺炎或死亡。但这两篇分析均受到控制，因为纳入了一些有方法学缺陷的随机试验、一些观察性研究以及有广泛异质性的人群(如术中患者)。另一项随机试验(PReVENT)纳入有ARDS以外呼吸衰竭且预计需要通气>24小时的患者，比较了低潮气量(6mL/kg PBW，14%的患者潮气量>9.5mL/kg PBW，达到4mL/kg PBW这一目标水平的患者不足25%。同样，中等潮气量组只有1/4的患者潮气量≥10mL/kg PBW。因此，缺乏获益可能是由于两组患者所接受的潮气量差异不够。外科患者(即术中、术后)–对于术中接受机械通气的患者，有关最佳术中潮气量的数据很少。但许多研究显示，采用LTVV的术后肺部并发症发生率较低，很少有研究专门评估潮气量对术后人群的影响，尽管PReVENT中17%的患者是外科ICU患者，但没有对这些患者进行亚组分析。设定好后，可酌情逐渐增加或降低潮气量，以达到预期的pH值和动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide tension, PaCO2)，还应监测患者有无内源性PEEP(又称自发性PEEP)和高气道压力。过高的潮气量可能会导致气压伤、自发性PEEP、过度通气和呼吸性碱中毒，而过低的潮气量可导致肺不张、通气不足和呼吸性酸中毒。呼吸机频率 — 除了压力支持通气外，大多数形式的容量控制和压力控制通气都需要设定呼吸机频率。尚未确定设置呼吸机频率的最佳方法。但对大多数患者来说，可将初始呼吸机频率设为12-16次/分。医生应特别注意，对于呼吸频率高于设定值的患者，真正的每分钟通气量(呼吸频率×潮气量)将取决于自身呼吸频率和实际输送的潮气量；解读气体交换参数时，应仔细比较设定每分钟通气量与实际每分钟通气量。

设置呼吸机频率时还需额外考虑几个因素：模式–对于采用辅助控制模式的患者，呼吸机频率通常设置为比患者自身呼吸频率低大约4次/分，例如患者自身呼吸频率为30次/分时设置为25次/分左右。对于接受SIMV的患者，一些专家会将频率设置为确保患者每分钟通气总量的至少80%由呼吸机输送。RDS患者可能需要更高的频率以促进所需的LTVV(如高达35次/分)，但大多设定为14-22次/分。在通气过程中，呼吸机频率可逐步增加或降低，以达到目标每分钟通气量、pH值和PaCO2。频率过高可能引起自发性PEEP和呼吸性碱中毒，而频率过低可能引起呼吸性酸中毒；即使优化了潮气量和呼吸机频率设置，患者仍可能有呼吸性酸中毒。此时可应用允许性高碳酸血症通气。呼气末正压 — 通常加用外源性PEEP(即施加的PEEP)以减轻呼气末肺泡塌陷。施加的PEEP初始设置通常为5cmH2O。但对于因ARDS而接受LTVV的患者，最高可设置为24cmH2O。ARDS患者的建议调整策略见表，非ARDS患者的最佳PEEP水平不明，但一般应避免过高水平，否则可能产生不良后果，例如降低前负荷(减少心输出量)、增加气道平台压(增加气压伤风险)以及损伤脑静脉流出(增加颅内压)。可能还应避免过低水平，以免发生低氧血症和肺不张等不良反应。我们与其他人的做法一致，通常选择3-5cmH2O的PEEP。低水平PEEP或零PEEP可能适用于有气压伤的患者或因气胸而有长期气漏的患者(只要进行PEEP的适应证不是重度ARDS)。吸入氧分数 — 氧合目标应个体化确定，并应避免高氧。一般来说可遵循下列指南：对于大多数危重症患者，应采用满足氧合目标所需的最低可能FiO2，条件允许时最好将目标设为SpO2介于90%-96%。这可降低辅助供氧时发生不良后果的可能性，例如吸收性肺不张、高碳酸血症加重、气道损伤和肺实质损伤(参见 “辅助供氧的不良反应”)，同时还可避免出现危险的低血氧饱和度。尚不明确超过哪一最大界限肯定会发生氧中毒，历来也未设定过这样的界限。但越来越多的证据表明，对于大多数危重症患者，SpO2>96%可能并无必要，除非存在需要高FiO2的适应证，例如一氧化碳中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象、气胸、妊娠和空气栓塞。同样，虽然尚未充分研究最安全的下限，但我们常用的目标约为90%，并牢记大多数血氧仪测定值与血气分析仪测得的动脉血氧饱和度都存在±2个标准差，并且还有其他局限性。对于高FiO2难以实现氧合的低氧性呼吸衰竭患者，或高碳酸血症低氧性呼吸衰竭患者，可接受的血氧饱和度界限更低。例如对于COPD引起高碳酸血症的患者，动脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)为55mmHg、SpO2为88%可以接受。几项主要包括危重症患者的试验认为应避免高氧。但不同研究对高氧的定义不同，而且数据来自于不同的人群，例如有自主呼吸的患者或机械通气患者。进一步研究应帮助确定特定危重症患者群体的最佳氧合目标，例如以下研究：一些对比保守氧合策略与宽松策略效果的meta分析报告了不一致的结果：以下meta分析表明宽松策略的死亡率增加：一篇meta分析纳入25项随机试验(其中8项针对机械通气患者)，比较了保守氧疗策略(FiO2为0.21，范围为0.21-0.5)与宽松氧疗策略(中位FiO2为0.52，范围为0.28-1.0，中位持续时间为8小时)。受试者超过16,000例，包括脓毒症、危重症、脑卒中、创伤、心肌梗死或心搏骤停患者，以及接受急诊手术的患者。该分析所纳入试验的宽松氧疗组中位基线SpO2为96%，且分析排除了基线或入院时存在低氧血症的患者、慢性呼吸系统疾病患者和接受体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)的患者。宽松氧疗策略组的院内死亡率较低但有增加(RR 1.21，95%CI 1.03-1.43)，30日死亡率也是如此(RR 1.14，95%CI 1.01-1.29)。需注意，在宽松氧疗组中，死亡率随SpO2增加而升高，提示存在剂量-反应关系。并发症结局(包括医院获得性肺炎和失能)无差异，住院时长也无差异。对同样25项试验再次进行meta分析发现了类似的死亡率增加(RR 1.21，95%CI 1.03-1.43)，并且SpO2与死亡呈正相关，但住院时长和医院获得性感染风险均未增加。在这篇meta分析中，从脑卒中和急性心肌梗死患者获得的数据支持不对SpO2≥90%的可自主呼吸患者进行辅助供氧。虽然分析结果支持采用保守策略和避免高氧，但以上数据的普遍适用性有限，因为所研究的患者人群以及对保守和宽松策略的定义均存在异质性。以下meta分析显示，宽松策略相关死亡率与保守策略无明显差异：一篇网状meta分析纳入了8项试验、共2532例需要机械通气的危重症患者，结果显示，保守氧合策略组(PaO2为55-90mmHg)与宽松氧合策略组(PaO2>150mmHg)的30日死亡率差异无统计学意义(RR 0.89，95%CI 0.61-1.30；证据质量低)。然而，纳入的许多研究都有较高的偏倚风险，这降低了结果的可信度。一篇meta分析纳入10项关于ICU患者的试验，结果报道，与使用较低FiO2治疗的患者相比，使用较高FiO2治疗的患者死亡风险略有增加，但不确定(RR 1.18，95%CI 1.01-1.37)。然而，纳入的许多研究都有较高的偏倚风险，因此研究者无法得出确切结论。

以下临床试验表明宽松策略的死亡率增加：上述meta分析中的一项单中心试验纳入434例各种病因所致呼吸衰竭而接受机械通气的危重症患者，将其随机分至保守氧疗组(维持PaO2在70-100mmHg或SpO2在94%-98%)或常规氧疗组(PaO2最高150mmHg或SpO2在97%-100%)。结果表明，保守氧疗组的死亡率更低(12% vs 20%)，并且休克(4% vs 11%)、肝衰竭(2% vs 6%)和菌血症(5% vs 10%)也更少。但该试验因招募困难而提前终止，并采用了修正的意向治疗分析，因此应谨慎解读。各组之间也存在基线不平衡，而且研究排除了中至重度ARDS患者和阻塞性肺疾病发作的患者。此外，结局事件数量较少，这可能导致高估保守策略的益处。一项随机开放性试验纳入442例接受机械通气的脓毒性休克患者，最初24小时FiO2设定为1(高氧)的患者与FiO2设定成目标SpO2为88%的患者相比，前者的ICU获得性无力发生率显著增加(11% vs 6%)，死亡率也有增加趋势(43% vs 35%)]。但应谨慎解读这些结果，因为该研究部分患者的液体复苏方案中还使用了高渗盐水。以下临床试验显示，宽松策略相关死亡率与保守策略无明显差异：在新西兰和澳大利亚开展的一项多中心随机试验(ICU-ROX)发现，保守氧疗策略没有益处。该试验纳入1000例接受机械通气的ICU患者，保守氧疗策略组(SpO2为90%-97%)与常规氧疗策略组(SpO2>90%)相比，不使用呼吸机天数和死亡率均无差异。但其置信限很宽，表明一些患者可能获益。此外，与其他关于保守氧疗策略的试验相比，该试验中常规氧疗策略组的目标SpO2相当“不宽松”，这可能控制了该试验检测组间差异的能力。同样，一项纳入205例ARDS患者的随机试验(LOCO2)显示，保守策略组(目标PaO2为55-70mmHg、SpO2为88-90%)与宽松策略组(目标PaO2为90-105mmHg、SpO2≥96%)的28日生存率差异无统计学意义(34% vs 27%)。但该研究因保守氧疗策略的安全性风险和无效性而提前停止，因此应谨慎解读。

流速和波形 — 吸气流速随通气模式不同而有差异：在容量控制通气过程中，预先设定了吸气时进入肺部的最大空气流速(即设定了吸气峰流速)。初始吸气峰流速通常设置为40-60L/min(目标是I:E比为1:3-1:2)。在大多数患者中，这些设置足以克服肺部和呼吸机的阻抗，因此可最大限度减少呼吸功。峰流速不足的特点是呼吸困难(呼吸功增加所致)、假性低吸气峰压和锯齿形吸气压力曲线。阻塞性气道疾病伴急性呼吸性酸中毒的患者尤其常常需要较高峰流速(如60-75L/min)。在此类患者中，较高的峰流速可缩短吸气时间、增加呼气时间(即降低I:E比)。这些改变可增加二氧化碳清除并改善呼吸性酸中毒，同时还会降低患者发生动态过度充气(自发性PEEP)的可能性。尽管增加峰流速可增加气道峰压，但吸气时间减少实际上可能会降低平均气道压，进而减少氧合；在大多数情况下氧合减少不明显，可通过增加必要的FiO2来抵消。峰流速>75L/min通常并无必要，而且可能有害。在压力控制通气过程中，不设定吸气流速，而是由吸气压力限值、吸气时间、呼吸系统的顺应性/阻力和患者做功决定。因此，与容量控制通气不同，其流量可变。机械呼吸机可提供数种吸气流量波形，包括方波(流量恒定)、递减波(流量递减)和正弦波(波形 1)。与其他流量波形相比，递减波可更均匀地分配通气，特别是存在气道梗阻时，因此通常使用递减波。这减少了气道峰压、生理死腔和PaCO2，同时不改变氧合。不同流量波形对机械通气潜在并发症(如血流动力学损害、肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤)的影响不可预知。触发灵敏度 — 通气可由定时器触发(呼吸机启动的通气)或患者做功触发(患者启动的通气)。由定时器启动的通气在设定的呼吸频率下发生，不需设定触发灵敏度，而由患者做功启动的通气在患者引起回路中压力(压力触发)或流量(流量触发)出现足够变化时发生，这类通气需要设定触发灵敏度。几种通气模式中流量触发所需的吸气用力较小(即使影响通常较小)，因此一般优选流量触发。使用流量触发时，呼吸机会监测通过呼吸机回路的持续气流。若返回的气流少于输送的气流(患者做功启动呼吸的结果)，呼吸机就会开始送气。采用流量触发时，触发灵敏度常设定为2L/min，这意味着一旦患者吸气用力产生的流量达到2L/min，就会触发呼吸机辅助通气。研究发现，流量触发可降低持续气道正压通气和SIMV中自主呼吸期间的吸气功。这些研究发现，在IMV和PSV期间，采用流量触发的总体吸气用力低于采用压力触发，而在辅助控制通气(即容量控制或压力控制辅助控制)期间则无此差异。采用压力触发时，若需求阀感应到气道压力下降(由患者试图启动呼吸产生)超过触发灵敏度，就会启动呼吸机送气。触发灵敏度一般设定为-3至-1cmH2O，这意味着当肺泡压下降至比大气压低1-3cmH2O时，就会触发呼吸机辅助通气。压力触发可用于机械通气的辅助控制模式或SIMV模式。自发性PEEP(内源性PEEP)会干扰压力触发，若怀疑有自发性PEEP则不可使用该设置。触发灵敏度应能让患者很容易触发呼吸机送气。若触发灵敏度太高，可因患者的移动或呼吸机管路中水移动引起的轻微压力偏移而触发呼吸机送气。而触发灵敏度不足会增加患者做功。这可导致患者初始做功与呼吸机送气的间隔时间过长，或人机不同步。

后续措施

虽然大多数患者能耐受容量控制或压力控制辅助控制通气，但一些患者不能耐受，表现为人机不同步、高气道压力或低氧血症。因此，应对患者进行临床跟踪，并定期检查床旁呼吸机波形。此时往往需要调整设置或改变模式。

小结有创机械通气是指通过气管内导管或气管造口管向肺部输送正压。有创机械通气最常用于进行呼吸做功和气体交换，以完全或部分替代自主呼吸功能。有创机械通气对需要气道保护的患者也有用，例如用药过量导致精神状态减退的患者、静脉曲张出血患者。没有对所有患者均最佳的通用初始通气模式。然而，以下常用初始模式适用于大多数患者：容量控制辅助控制通气[包括压力调节容量控制(PRVC)]，压力控制辅助控制通气，以及同步间歇指令通气联合压力支持通气(SIMV-PSV)。影响初始模式选择的因素包括：所需呼吸机支持水平、进行机械通气的原因、有无气流受限、有无气漏、颅内压(ICP)增高、是否需要重度镇静/肌松以及机构或医生的偏好。选定通气模式后，我们通常采用以下初始呼吸机设置：若选择容量控制辅助控制通气，常规初始设置包括，潮气量为6mL/kg预测体重(PBW)，范围为4-8mL/kg PBW，呼吸频率为12-16次/分[在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中，低潮气量通气(LTVV)可能需要更高的呼吸频率，最高可达35次/分]，施加5cmH2O的呼气末正压(PEEP，ARDS中可根据吸入氧分数(FiO2)进行调整]，可满足氧合目标的FiO2(理想目标是90%-96%，除非有需要更高外周血氧饱和度[SpO2]的适应证)，峰流速为40-60L/min[目标是使吸气:呼气(I:E)比为1:3-1:2]，触发灵敏度为-2L/min(使用流量触发时)或-2至-1cmH2O(使用压力触发时)，使用PRVC，设置类似，但不设置吸气流速，而是设置吸气时间，以使I:E比为1:3-1:2。若选择压力控制辅助控制通气，常用设置如下根据目标近似潮气量设定吸气压力水平(例如，对ARDS患者通常设定为12-25cmH2O，目标潮气量为4-8mL/kg PBW)，吸气时间设定为使I:E比为1:3-1:2，FiO2、呼吸机频率、施加的PEEP和触发灵敏度均与容量控制辅助控制通气中相似。初始吸气压力因肺顺应性、气道阻力和管道阻力不同而有差异，但一般来说，吸气压力在12-25cmH2O可达到合适的目标潮气量。若选择SIMV-PSV，我们通常使用类似于容量控制辅助控制通气的设置，并对自主呼吸超过设定频率的患者给予额外压力支持(如5-10cmH2O)。部分人群需特别关注，包括有ARDS、气流阻塞并发呼吸衰竭、创伤性脑损伤、气漏、接受麻醉和接受减肥手术的患者。启动有创机械通气后，应对患者进行临床跟踪。应定期检查床旁呼吸机波形，以便根据患者需求调整模式和设置。还应提供几种支持处理，包括：镇静和镇痛、血流动力学监测、营养支持、血糖控制、呼吸机相关肺炎预防、静脉血栓栓塞症预防、胃溃疡预防、建立静脉和动脉通路以及体温管理

---节选自uptodate