【导语】：异地报销比例跟参保地的报销比例一致，但省内各市、区的报销比例不同，如南京居民门诊报销比例按50%、30%等支付；苏州居民门诊报销比例按60%、40%、35%等支付。

　　异地报销比例跟参保地的报销比例一致，但省内各市、区的报销比例不一，如南京居民门诊报销比例按50%、30%等支付、苏州居民门诊报销比例按60%、40%、35%等支付。

　　《南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》第十六条

　　在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付，具体如下：

　　(一)门诊统筹待遇。起付标准200元，一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

　　(二)门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

　　(三)门诊大病待遇。门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个待遇年度内，在规定的定点医疗机构发生的病种专项门诊医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，学生儿童、大学生基金支付比例85%。基金支付规定及支付限额如下：

　　1. 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用，基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

　　2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

　　3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

　　患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

　　4. 血友病待遇。血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

　　5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

　　(四)门诊精神病待遇。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病，在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

　　(五)门诊艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

　　(六)住院待遇。在定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。起付标准以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分别为：三级医疗机构65%，二级医疗机构85%，一级及以下医疗机构90%，80周岁以上老人各级医疗机构基金支付比例在上述基础上增加5个百分点;学生儿童、大学生各级医疗机构基金支付比例分别为80%、90%、95%。

　　在一个待遇年度内第二次及以上住院的，住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的，不设住院起付标准。参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院，取消下一级定点医疗机构的住院起付标准;上转时起付标准累积计算。

　　根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第十九条

　　职工住院、门诊特定项目发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金起付标准及以下的由职工从个人帐户支付或自付;起付标准以上、最高支付限额以下的，根据“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同分担。具体分担比例如下：

住院医疗费用段

统筹基金与个人分担比例

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

统筹

个人

统筹

个人

统筹

个人

起付标准至10000元

90%

10%

88%

12%

86%

14%

10001元至20000元

92%

8 %

90%

10%

88%

12%

20001元以上

96%

4 %

94%

6 %

92%

8 %

　　门诊特定项目医疗费用个人分担比例按所选择的不同等级医疗机构标准执行。

　　退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%。建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

　　根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》

　　第十一条 已缴纳地方补充医疗保险费的参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。参保职工在基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。

　　第十二条 门诊特定项目包括：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病(精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等)、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。

　　以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社会保险经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：

　　(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在40000元以内的部分按90%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

　　(二)重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

　　(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额内按90%的比例结付。

　　(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。

　　(五)再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

　　(六)血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。

　　门诊特定项目管理办法由市社会保险行政部门另行制定。

　　第十三条 参保职工在结算年度内发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：

　　(一)住院起付标准按不同等级医院确定：市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元;县(区)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元;乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。

　　(二)参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中40000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。

　　第十四条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过200000元(20万)以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。

　　第二十四条 非就业居民于结算年度内在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按照以下比例补助：

　　(一)签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为60%;

　　(二)非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为40%;

　　(三)县(区)级医院、专科医院为40%;

　　(四)市级以上医院为35%。

　　学生少儿、大学生结算年度内符合规定的门诊医疗费用在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按60%的比例补助。

　　第二十五条 参保居民于结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：

　　(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的医疗费用与住院费用累计在200000(20万)元以内的部分，按90%的比例结付。参保居民在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

　　(二)重性精神病使用治疗精神病药品的费用，在2000元限额以内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

　　(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额以内按90%的比例结付。

　　(四)再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

　　(五)血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。

　　第二十六条 参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：

　　(一)非就业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年第二次以上住院的起付标准为100元;学生少儿、大学生住院起付标准为500元。超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付;超过40000元至100000元(10万)以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%的比例结付;超过100000元至200000元以内(10万至20万)的部分，城乡居民基本医疗保险基金按90%的比例结付。

　　(二)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用超过200000元的部分，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

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