二、脑出血诊断明确后，有哪些关键的治疗措施？

脑出血是急性发病，诊断一旦明确，就需要尽快确定治疗方案，首先需要确定是否需要手术？如果不考虑手术或手术之前，应该有哪些非手术治疗措施？

脑出血是急症，也是重症，其非手术治疗措施或保守治疗也是治疗中重要一环。治疗首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。其中最重要的是血压的管理，因为它是再出血的关键点。

非手术治疗措施：

1、因为刚性颅骨的限制，颅内容积有限，急性血肿很小体积就会表现出占位效应，造成颅内高压，必需进行处理，防止脑移位甚至脑疝，有时可行有创性ICP监测，可根据具体情况选择甘露醇等药物减轻脑水肿，降低ICP；

2、高血压是脑出血发病的直接原因，也是再出血的重要因素。因此降压处理尤为重要，一般情况下将收缩压降至140mmHg是安全的(收缩压在150-220 mmHg患者)，而对血压极高患者（收缩压>220mmHg）需在监测下强化降压；

3、伴躁动者，往往是重症，会加重氧耗和血压波动，需行镇静镇痛治疗；

4、对于止血药可以适当应用，因为目前认为氨甲环酸可以降低患者血肿扩大的发生率，但并不能改善生存率及神经功能预后。

其它方面，生命体征、内环境及并发症需进行多方位监护，对血糖、体温、癫痫、感染、血栓形成等行针对性处理。

向左走，向右走？

三、脑出血，手术处理是选择开颅，还是微创？

外科手术对于本病有时是关键。脑出血外科处理的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。目前外科治疗方式包括：开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿置管引流术，但各国指南上并不统一，五花八门，各显神通。保守治疗与手术治疗？开颅手术与微创手术？内镜手术与立体定向微创血肿清除术？脑干血肿的手术？功能区血肿的外科治疗是否有必要？

脑出血的外科治疗其核心在于如何应用最小的有创技术最安全地、最大程度地清除血肿，可喜的是目前达成一些共识：

1．对幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，这时血肿量一般较大且较急，应紧急行去骨瓣减压术和/或手术清除血肿；

2．对幕上血肿(>30mL)可采用立体定向血肿穿刺术，并结合纤溶药物治疗，最后血肿残存量10 mL小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命；对重型脑干出血，手术治疗可以降低病死率；

6．手术时机强调早期，发病6—24 h最好。

面对血肿，开颅手术与微创手术，各有优缺点。随着以立体定向和内镜手术为代表的微创技术兴起，脑出血的治疗效果也越来越好。立体定向，是一种精准定位方法，可以在避开重要的脑组织和血管，对脑组织创伤很小的情况下，帮助医生更准确、高效地到达出血部位，完成抽吸动作，尽快地清除血肿，促进功能恢复。内镜手术则是在直视下直接清除血肿，安全性更高。随着微创定位方式的精确性与可视性的提高，微创手术适应症逐渐扩大。

脑出血的治疗是一个系统工程，除了急性期治疗外，更应强调康复、预防，和健康管理。脑出血的二级预防主要针对患者的具体病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟及高脂血症等有针对性地干预。

参考：

中华医学会神经外科学分会， 中国医师协会急诊医师分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组， 国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》，中国急救医学 2020，40（8）：689-693

困难的选择

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作者介绍：卢旺盛

副主任医师，医学博士

强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家

北京天坛普华医院神经外科 副主任医师返回搜狐，查看更多