1.调节脂质治疗：IFALD的发生与肠外营养中添加的脂肪乳剂有密切的联系。避免热量过高以防止IFALD非常重要，并且需要依照专家共识的饮食标准（ 如 Harris-Benedict公式）来确定个人的热量需求［4］ 。此外，最近的指南强调了将大豆油基脂质的量限制为1 g·kg-1 ·d-1 ，最大程度减少促炎性ω-6多不饱和脂肪酸（ω-6 PUFA）的促炎作用［8］。目前，在肠道衰竭中心不断发展的实践中使用鱼油乳液中发现了抗炎性ω-3 PUFA，而中链甘油三酯（MCTs）和橄榄油为基础的脂质乳液也可能有益于防止肝功能恶化［8］。ω-3PUFA可能通过抑制NLRP3发挥抗炎作用。

众所周知，以大豆油为基质的脂肪乳与肝功能损伤和IFALD的发展有关。肠外营养中提供了脂质，以降低葡萄糖的使用量，从而进一步避免了高胰岛素血症引起的肝脂肪变性；还可以提供脂质以避免必需脂肪酸缺乏症（essential fatty acid deficiency，EFAD）。用鱼油基脂肪乳替代大豆油脂肪乳已被建议在逆转长期HPN儿童的胆汁淤积症和脂肪变性方面发挥作用［2］。值得关注的是儿科患者的研究支持鱼油基脂质可逆转IFALD。

最早使用鱼油的报道是2006年Gura等通过把PN中的豆油换成鱼油使得 2例严重 PNALD患者得到缓解。随后2012年Cober等又报道了应用鱼油治疗18例淤胆患儿的病例，是逆转婴幼儿PNALD的一种潜在方法。2016年Lee等报告 2 例 IFALD 逆转的病例，在两名高胆红素血症的IFALD婴儿治疗中，从含有鱼油的复合脂质乳剂改为鱼油单一疗法，结果显示胆汁淤积症的逆转。2018年上海交通大学医学院附属新华医院儿科有一篇研究报道，通过32名接受长期PN治疗的IF患儿，检测肝功能生物化学指标和炎性标志物，与50∶50的大豆油和中链甘油三酸酯混合物（MCT）脂质乳液（平均剂量为1.30 g·kg-1 ·d-1 ）相比，鱼油基脂质乳液（1 g·kg-1 ·d-1 ）治疗后肝功能指标和炎症标志物水平均显著降低，鱼油疗法显著减轻了IFALD［10］。

一种最新的多种油脂肪乳是SMOF脂质，由大豆油-中链甘油三酯-橄榄油-鱼油构成，也称为结构脂肪乳，其中ω-3-PUFA与ω-6-PUFA的比值增加。新型的脂肪乳剂预防和治疗IFALD的疗效研究大多集中在新生儿/婴儿和儿童身上，目前，没有证据强烈支持使用新型的脂肪乳剂预防成人IFALD，建议标准剂量的脂类为成人1 g·kg-1 ·d-1 ，儿童非蛋白质热量的脂肪比例为15%～30%［1］。在成人中进行的一项多中心、随机、双盲试验中，73例HPN患者给予脂肪乳干预，结果显示4周SMOF脂肪乳干预对IF患者是安全的，显著降低转氨酶及胆红素水平。而最近波兰的一项随机对照临床试验，纳入慢性肠衰竭（CIF）给予家庭肠外营养（HPN）的67例患者，随机分配到长链甘油三酸酯或SMOF中，接受任何一项治疗时间12个月，在研究期结束时，研究表明两组之间的肝酶无显著差异［11］，但是，接受SMOF疗法的患者胆红素水平显著下降，而且重要的是，该组进入研究时的胆红素水平较高。

成年患者中IFALD逆转的数据非常有限，仅以病例报告形式报道。Hurt和Mundi报道使用SMOF逆转了活组织检查证实的 IFALD［12］ 。Llop-Talaveron 等表明，在以植物油为基础的肠外营养液中添加最大补充量为23％的鱼油为基础的疗法时，住院成年患者的肝功能损伤指标得到改善［13］。Wang等［14］报告指出，在6个月治疗时，71％的患者使用鱼油替代治疗后胆汁淤积症缓解，当患者恢复使用大豆脂质时，有26％的患者出现了胆汁淤积症，而9％的患者需要器官置换，这些数据支持使用基于鱼油的脂质疗法来预防终末期肝病发生。Bond等［15］ 最近报道了 1例 26岁的男性患者，当脂质从大豆配方转换为SMOF时，其肝脏组织学有所改善。

总的来说，脂肪乳剂在临床的应用已经非常广泛，对脂肪乳剂的要求也不仅只是最初的提供必需脂肪酸和非糖能量，预防PNALD的发生也是重要的考虑因素之一。新型的脂肪乳剂已经应用于临床，但其临床意义与作用仍需进一步研究。尽管多项研究已经报告了新型的脂肪乳剂在IFALD患者中具有良好的预后，包括可能逆转肝纤维化，但仅在病例报告中，需要更大更长期研究的进一步数据来确认新一代脂质乳剂的益处和安全性［4，15］。

2.肠内营养：改变HPN的成分并不是降低IFALD风险的唯一方法。因为缺乏肠内营养会降低胆囊收缩力并促进胆道淤积，完全依赖 HPN 的患者更容易发生胆汁淤积［1］ 。因此，对于长期禁食的患者，尽快恢复肠内营养是降低IFALD的必要措施，不仅通过减少HPN的热量需求，而且有利于胆汁酸进行肝肠循环并改善胆汁流动，从而可以预防和改善胆汁淤积症。除此之外肠内营养不仅可以刺激胰岛素分泌，还可抑制胰岛素抵抗，使血糖得到有效的控制。

应尽一切努力使SBS的患者将小肠远端和/或结肠恢复连续性，在尽可能的情况下，通过正常功能的小肠远端喂养也可以帮助减少肠外营养需求从而改善肝功能。最近的一项研究随访了73例因肠系膜缺血导致的依赖HPN的患者，其中 25 例（34％）患者出现肝脏生物化学指标异常，15 例（21％）患者表现出慢性胆汁淤积；在恢复肠道连续性后，15例慢性胆汁淤积中的8例（53％）和所有肝功能异常的患者在术后1年后恢复了正常［16］。Hvas等描述了1例成人重症克罗恩病并发多发性小肠切除的IFALD逆转，由于多个方面原因的影响，包括营养相关因素、导管脓毒症和肝毒性药物的使用患者出现肝功能不全，病理与IFALD一致，通过多学科治疗包括积极的治疗脓毒症、停用肝毒性药物和通过远端肠内营养优化肠外营养减少肠外营养依赖，在此基础上，肝功能得到了改善。

此外，最近的一项为期15年的前瞻性队列研究表明，对于一期肠切除造瘘术或暴露的肠皮内瘘患者，将食糜再灌注到远端肠内可改善患者的肝功能异常，并且认为肝功能的恢复与胆汁酸的肠肝循环和随后的FXR活化导致肝脏炎症减轻有关［17］。但是，正如作者还强调的那样，需要进一步的工作来验证这一假设。

尽可能利用肠内营养途径提供营养支持以改善肝功能非常重要［1］。Shores等［18］最近在对6个月以下婴儿的回顾性研究中表明，如果能耐受尽可能更多地使用肠内营养增加每日进食量，可使中重度IFALD的发展降低72％。尽管研究表明对婴儿有益，考虑到成人和儿童中IFALD的发病有重叠的易患因素，任何积极优化肠内营养的方法将对所有患者均有益。实际上在一项回顾性观察研究中，Wu 等最近证明，与仅接受PN的60名对照相比，35例接受PN同时接受远端肠内营养成人的肝功能有所改善［19］。虽然有些推荐建议将食糜回输到体内环形造瘘口的远端或肠内瘘的远端，以到达保护肝脏目的，但另一些人则常规进行远端喂养无需食糜再输注，从而改善了肝功能。任何旨在减少 PN 热量需求和/或促进和恢复肠道功能的肠内喂养方法都可能对预防或治疗IFALD有益。如果确定有纤维化或肝硬化，那么停止PN可能不能显著改善IFALD，但可能减缓或阻止其进展。

3.提高吸收能力：鉴于PN对肝功能的损伤和肠内营养的保护作用，任何旨在提高肠内吸收能力的策略都有可能利于预防或治疗IFALD。因此，应尽早考虑恢复IF患者肠道连续性的外科策略。Adaba等［16］证明，15例（53%）患有慢性胆汁淤积症的依赖HPN成人中，有8例在肠道连续性恢复1年内肝功能恢复到正常范围。在无法恢复肠连续性的情况下，肠延长术为成人和儿童提供了一种可行的选择［7］ 。Yannam等报道了20例成年IF患者接受肠内延长治疗成功的结果，其生存率达到90%，另外10例患者完全解除PN并恢复自主肠内营养。虽然这项小型的回顾性研究中没有报道对肝脏的影响，但显然任何降低PN热量需求和促进肠内喂养都应该对肝脏有益。

4.小肠延长：发生SBS后，剩余肠管常见代偿性扩张，此类患者则适宜行小肠缩窄与延长手术。此种术式不仅可使小肠变细改善肠蠕动，减轻肠道淤滞和细菌繁殖，还能延长小肠的长度改善其吸收功能并促进肠内摄入量增加，常用的包括Bianchi手术和连续横向肠成形术（STEP）。有报道施行STEP、纵向肠延长术（LILT）和螺旋肠延长吻合术（SILT）可使患者的胆汁淤积好转［3］。

尽管已经开发出了多种手术方式，并且主要在儿科人群中实行，但在成人中仅进行了少量的手术。一项针对20例依赖 HPN 的成年人的研究表明，有 59％的患者在接受Bianchi手术或STEP术后可使肠功能恢复。以往在儿童的经验表明，小肠延长手术后可能改善肝功能，但不清楚是否同样适用于成人IFALD。

5.生长因子：一种针对SBS的新疗法包括使用新型生长因子，旨在增强肠道吸收并降低SBS患者的PN需求。进食后肠道L细胞分泌胰高血糖素样肽2 （GLP-2），抑制食物诱导的胃排空和胃酸分泌，引起隐窝细胞和肠上皮细胞凋亡的减少，这表明GLP-2的治疗可能会改善IF患者吸收功能［4］。

在幼猪PNALD的模型中，GLP-2改变了胆汁酸的合成和转运途径，降低了血清总胆红素和碱性磷酸酶，改善了胆汁淤积症状。在使用GLP-2后发现FXR表达有所增加，肝脏活组织检查发现肝细胞坏死、胆管扩张比对照组减少。最近有报道SBS相关IF患者长期GLP-2治疗，减少了PN和补液支持，结果与先前研究一致体现了其安全性、持续有效性和减少肠外营养的需求［20］。Kochar等［21］在一项开创性研究中报道，特罗鲁肽治疗克罗恩病SBS患者对导致静脉输液/PN 的依赖性降低了 34％，而 46％的患者完全脱离了 PN。GLP-2可能通过增加肠内营养的热量和减少肠外营养用量从而降低IFALD发病。

GLP-2类似物已在安慰剂对照的随机研究中显示，可显著降低PN需求。在一项SBS患者PN和/或静脉输液的随机安慰剂对照III期临床试验中，该试验涉及83例患者，在治疗24周后，GLP-2重组类似物（特杜鲁肽）可显著降低SBS患者的肠外支持需求［22］。随后的一项为期2年的开放标签扩展研究（涉及65例患者）显示出累积的效果，其中13例患者完全摆脱了 HPN，74％的患者肠外支持需求减少了 20％以上［23］。研究显示肝功能检测有所改善，特别是那些肠外支持减少较大的患者［23］。多种因素可能促进了肝功能的改善，如肠内营养的增加和肠外热量需求的减少，但还需要进一步研究来评估 GLP-2类似物对肝功能的影响，特别是对已形成IFALD的患者［4］。没有足够的证据支持单独使用此类药物改善IFALD，但考虑到它们降低PN需求和改善肠内吸收的能力，此类药物有可能成为 IFALD 防治多因素方法的一部分。