慢性肾脏疾病(CKD)是糖尿病的常见症，也是世界范围内终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因。因此，对糖尿病合并CKD患者进行早期、定期肾脏疾病筛查诊断和合理用药已变得十分重要。目前，中国对糖尿病合并CKD患者尚缺乏大型流调数据。近日，第83届美国糖尿病学会（ADA）年会公布了由中国人民解放军总医院母义明教授、南京大学附属鼓楼医院朱大龙教授牵头的中国2型糖尿病（T2D）患者合并CKD的流行病学及危险因素的大型研究摘要（1373-P - The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China—A Cross-Sectional Study），结果显示，我国T2D患者合并CKD比例高，CKD筛查率及患者对疾病的知晓率堪忧[1]。

研究背景

目前我国糖尿病人数估计达1.8亿[2]，在糖尿病的各种并发症中，糖尿病肾病是T2D患者死亡的主要原因之一，也是导致肾功能衰竭的主要病因。蛋白尿是糖尿病合并CKD最早的表现，早期多无临床症状，若蛋白尿控制不佳，则可能会发展为有临床症状的CKD。肾脏病变进一步加重糖尿病病情，促进其它并发症发展（糖尿病视网膜病变、心血管事件等），形成恶性循环，最终导致患者死亡[3]。如果我们对糖尿病并发症有足够的重视，在糖尿病患者肾脏病变早期蛋白尿阶段，早发现、早诊断、早治疗，则病情可得到良好控制，甚至可以逆转，因此，蛋白尿阶段是干预糖尿病患者肾病进展的关键时间窗[4]（图1）。综上，提高患者对糖尿病合并CKD的认识，定期筛查早期肾脏疾病，合理用药是非常重要的。

图1. 早期肾功能可逆，把握关键时间窗，早筛查早干预

为了实现健康中国2030明确提出的糖尿病患者规范管理率达到70%及以上的目标，引导更多的T2D合并CKD高风险患者对疾病的认知并积极参与筛查，提高医生对糖尿病及并发症早发现、早治疗的能力，在国家卫健委的指导下，由母义明教授、朱大龙教授牵头的全国专家团队推出了UACR计划。本次大会上分析了中国糖尿病合并CKD患者的临床特征，让我们一起来看看吧。

研究设计

这是一项大型的前瞻性、多中心的横断面研究，对基线数据进行分析（ClinicalTrials.gov ID: NCT05047471）。研究对象为2021年12月至2022年9月期间来自国内45家医院内分泌科门诊和住院的患者，年龄18岁及以上、确诊为T2D且至少使用一种降糖药物，由研究者根据患者入组的临床情况，判定维持或调整治疗方案，收集基线及6个月后的访视数据。采用单因素和多因素二元logistic回归来确定与T2D患者CKD相关的危险因素。

研究结果

基线特征

共有9886例T2D患者符合纳入标准，其中合并CKD患者3211例，无CKD患者6675例，63.8%的T2D患者病程在6年以上。T2D合并CKD患者与不合并CKD比较，年龄相对较大，病程更久，HbA1c更高，脂代谢控制更差，合并高血压、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变，以及合并用药比例均更高（见表1）。

表1.患者基线特征

T2D合并CKD患者的患病率、知晓率和筛查率

我国T2D合并CKD患者人数众多，患病率为32.5% [95%CI 31.6, 33.4]；在众多合并CKD患者中，仅有26%[95%CI 24.5, 27.6]的患者知晓自己确诊肾病或蛋白尿异常，知晓率偏低，患者对疾病认识不充分；T2D患者在既往一年内检查过尿蛋白或估计肾小球滤过率（eGFR）的比例为55.3%[95%CI 54.3, 56.3]，筛查率和指南推荐相比仍有差距。知晓率和筛查率在教学医院和经济发达地区较高，但对疾病的知晓率和筛查率并未随着CKD病情加重、糖尿病病程进展而提高。提示我国仍需加大对患者的疾病教育，临床规范诊疗水平有待进一步提高。

对9672例受试者按疾病分期的肾功能情况进一步分析。71.89%（7107例）患者eGFR≥90mL/min·1.73 m2，20%（1977例）患者eGFR为60~89mL/min·1.73 m2，5.95%（588例）患者eGFR30~60mL/min·1.73 m2。在eGFR≥90mL/min·1.73 m2患者中，24.16%的患者已经出现蛋白尿阳性。在eGFR为60~89mL/min·1.73 m2患者中，35%的患者已经出现蛋白尿阳性，所以临床上应加强UACR检测对这部分患者进行CKD 的早期筛查，进行及早诊断和治疗。

按照蛋白尿分级来看，21.98%（2173例）的患者有微量蛋白尿，5.57%（590例）为大量蛋白尿。蛋白尿为阴性的患者中，已经有少部分患者出现了肾功能损伤，因此临床上应同时结合eGFR检查加强对这部分患者的早期筛查和诊治（见表2）。

表2. 按疾病分期的评估肾功能情况

T2D患者发生CKD的独立因素

结果显示，T2D患者发生CKD的独立危险因素有：年龄(>65岁)、糖尿病病程(>10年)、药物使用包括降压药、改善微循环药物；合并疾病包括高血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、血糖控制不佳、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

T2D合并CKD患者药物使用情况

在合并CKD患者中，有78%患者HbA1c≥7%，血糖整体控制不佳。此外，CKD患者的总胆固醇，LDL胆固醇与甘油三酯的平均水平大于目标值，>60%患者的BMI≥24kg/m2。药物使用情况分析，发现T2D合并CKD患者使用比例超过40%以上的降糖药有二甲双胍（55.9%）、SGLT-2i（44.6%）和胰岛素（45.4%）（图2）。合并用药情况：77.6%患者至少使用一种伴随（除降糖药物外）药物，51.6%患者合并使用降压药和调脂药治疗，22.7%患者合并使用抗凝药及抗血小板聚集药物，12.1%患者使用改善微循环药物， 22.4%患者无任何伴随用药（降糖药除外），综合治疗率有待进一步提高。SGLT-2i为近些年指南中推荐的T2DM合并CKD患者的一线用药，在本研究中，可以看到 UACR阳性的患者中有超46%使用了SGLT-2i， CKD1-3a期患者中使用SGLT-2i的比例均超过45%。（该部分内容涉及数据未发表）

图2. 合并CKD患者降糖治疗模式：超过40%以上患者使用二甲双胍、SGLT-2i和胰岛素

研究意义和展望

我国糖尿病人数众多，平均病程9.89年以上，63.8%患者病程在6年以上，合并CKD患病率为32.5%，知晓率为26%，筛查率为55.3%。由此可见，我国临床实践中T2D患者CKD的筛查低于指南推荐的频次（2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM 患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。糖尿病合并CKD的患病率高，而患者对疾病的知晓率不容乐观，亟需加大患者教育，重视早期筛查，提高诊断率，让患者尽早得到有效的治疗，以延迟和预防疾病的发生发展，提高患者预后及生存质量。

从调查人群发现，糖尿病及合并CKD患者血糖和血脂等综合目标达标情况不佳，需进一步改善综合控制。在临床用药方面，2023ADA指南推荐SGLT-2i或GLP-1RA作为2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或高危因素、HF和/或CKD患者的初始治疗药物[4]，2022KDIGO 指南推荐SGLT-2i(1A)与二甲双胍(1B)共同作为糖尿病合并CKD患者一线治疗药物[5]。近些年以心肾结局为中心的糖尿病治疗理念已经逐步渗透到临床实践中，以SGLT-2i等具有肾脏获益的药物用于糖尿病合并CKD患者的治疗比例有所升高，但和指南推荐之间仍有差距。

此次基于UACR计划的大型登记研究结果将有助于促进中国T2D患者CKD的规范化诊断和治疗，并引起T2D患者对CKD的重视，我们期待该研究关于SGLT-2i等药物在T2D合并CKD患者中的疗效和安全性数据，为临床规范诊疗提供有力的指导，造福更多患者。

母义明教授点评

中国为全球第一糖尿病大国，T2D患者合并CKD患者众多，然而临床医生对糖尿病患者合并CKD进行早期、定期肾脏疾病筛查诊断和合理用药存在不足，患者对CKD疾病认知不足，从而延迟或延误了糖尿病合并CKD患者的最佳诊治时机，导致预后不良。然而CKD患者在蛋白尿阶段肾损害是可以改善，甚至逆转的。因此，我们开展了本次中国大型登记研究，主要是评估中国T2D合并CKD的患病率、知晓率和筛查率，以及治疗现状，希望提高临床医生对糖尿病合并CKD患者的综合诊疗水平。

研究结果显示，我国T2D合并CKD比例为32.5%，患者对自己已患的CKD知晓率仅为26%，临床实践中，CKD筛查率为55.3%。在肾功能中重度下降的患者中，约3.39%的患者蛋白尿正常，在有蛋白尿的患者中仍有24.16% eGFR是正常的，因此，临床上应结合eGFR和蛋白尿综合评估患者肾功能情况。年龄(>65岁)、糖尿病病程(>10年)、高血压、血脂异常、血糖控制不佳等均是CKD的高危因素。因此，我们需要结合多种因素综合评估CKD风险，采取个体化的管理策略，争取在早期发现并积极治疗CKD，改善患者预后。

朱大龙教授点评

T2D疾病负担是全球共同关注的公共卫生问题，预计到2030年，每100人中有7人患有T2D[7]。国外数据显示约40%的T2D患者合并CKD[8]，而中国对糖尿病合并CKD患者尚缺乏大型流调数据，本次大型登记研究在一定程度上弥补了我国糖尿病合并CKD患者大型流调数据的空白，建立了中国T2DM合并CKD患者大型数据库。

从此项大型的前瞻性、多中心的横断面研究可见，我国糖尿病合并CKD患者的患病率高，早期CKD筛查诊断与指南推荐的方案相比仍有差距，患者对疾病的知晓率不容乐观，亟需加大患者教育。因此，应重视早期筛查，提高诊断率，让患者尽早得到有效的治疗，以延迟和预防疾病的发生发展，提高患者愈后及生存质量。近年来，以SGLT-2i等具有心肾脏获益的降糖药物崛起，优化了临床治疗路径，在合并ASCVD及高风险或HF/CKD的糖尿病患者中为一线推荐治疗药物[9]。在本次研究中，SGLT-2i等具有心肾获益药物的使用比例较之前的研究[10]已经有了一定幅度的提升，然而临床实践中使用SGLT-2i等指南推荐的药物治疗糖尿病合并CKD患者的比例仍需提高。

参考文献：

1.https://eppro02.ativ.me/src/EventPilot/php/express/web/planner.php?id=ADA23

2.Yongze Li, et al. BMJ. 2020;369:m997.

3.许曼音，糖尿病学第二版.

4.Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23:S9-17.

5.ElSayed NA,et al.Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S191-S202.

6.Kdigo 2022 Clinical Practice Guideline For Diabetes Mangement In Chronic Kidney Disease.

7.Khan MAB, et al. J Epidemiol Glob Health. 2020; 10(1): 107-111.

8.Khunti K, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Apr 14. doi: 10.1111/dom.14401.

9. ADA. Diabetes Care. 2023；46(Suppl. 1)

10. Hong Tianpei., et al. CAPTURE. GW-ICC 2020 Poster: GW31–e1199.

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