2012年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中对胰腺癌化疗已达成共识，对于局部晚期不可切除胰腺癌或转移性胰腺癌，体能状态良好的患者推荐氟尿嘧啶为基础的FOLFORINOX方案(5-FU+伊立替康+四氢叶酸+奥沙利铂)或GEM联合厄洛替尼治疗;对于体能状态差的患者推荐GEM单药治疗或最佳支持治疗;对于胰腺癌术后患者辅助化疗单药首选GEM , 5-FU辅助化疗也是选择之一。

二、关于GEM联合氟尿嘧啶类药物有效性的探讨

目前GEM联合氟尿嘧啶类方案是否优于GEM单药，总有效率和无进展生存时间方面并未得到大多数研究证实，因此Heinemann等对6项随机研究中的1 813例患者进行荟萃分析，结果显示，与GEM单药相比，联合氟尿嘧啶类方案(氟尿嘧啶或卡培他滨)能显著改善晚期胰腺癌生存。Sultana等对这两种联合方案与GEM单药的优势分别进行荟萃分析显示GEM和卡培他滨联合能显著改善患者生存，而GEM与氟尿嘧啶的联合方案未显示出对GEM单药的优势。Nakai等〔m于2010年10月报道了一项GEM联合或序贯S-1治疗转移性胰腺癌的临床研究(2001年4月至2007年4月)，该方案以2005年S-1在日本被批准用于转移性胰腺癌的治疗为界限，分为S-1引人之前组(以下简称A组，53例)和S-1引人之后组(以下简称B组，59例)。79例患者一线应用GEM单药治疗，客观反应率3.1 %，无疾病进展生存期4. 4个月，总生存期10. 0个月;16例患者一线应用GEM+S-1联合化疗，客观反应率31.3% (P二0. 001)，无疾病进展生存期9. 6个月(P二0.010)，总生存期19. 2个月(P二0.060)。两组相比，GEM十S-1联合组客观反应率、无疾病进展生存期明显改善。研究还发现，无论是GEM联合s-1或序贯s-1化疗的患者，总生存期均比仅用GEM单药化疗的患者明显延长，二者分别为18. S个月和8. 9个月。S-I的引人明显提高了B组的客观反应率(A组1.9% ,B组11.9% )、无疾病进展生存期(A组4. 4个月，B组5.3个月)、总生存期(A组9.S个月，B组I3. I个月)。

在GEM联合氟尿嘧啶类药物的有效性得到肯定的同时，研究者将GEM联合S-1方案(G+S方案)应用于胰腺癌的化疗研究。

三、G+S方案治疗转移性胰腺癌的临床研究

2005年Nakamura等报道S-1联合GEM治疗转移性胰腺癌的Ⅰ期临床研究，客观反应率为48%。另外一项相同的临床研究客观反应率为33 %，中位生存期为7. 6个月。随后进行的大量的Ⅱ期临床试验研究(表1)证实，G+S方案在转移性胰腺癌中具有良好效果，总体反应率27.3%48 %，无进展生存期4. 6一5. 9个月，总生存期7. 8一12.5个月，1年生存率可高达54%。在中国的相关研究中亦取得了较满意的结果。Ⅱ期临床试验显示，G十S方案毒副反应轻，大多数患者耐受性良好，常见的3或4级不良反应主要为白细胞减少，中性粒细胞减少，贫血和血小板减少，以及胃肠道反应，厌食，腹泻，乏力和发热，可见皮疹，高胆红素血症，间质性肺炎等。

鉴于G+S方案在转移性胰腺癌B期临床试验中所法现出的良好的抗肿瘤作用—提高总生存期，研究者对此设计了进一步的临床试验加以研究和讨论。

日本的多中心随机对照试验显示，对晚期胰腺癌患者G十S方案较单用GEM可获得良好的疗效，G+S方案可延长晚期胰腺癌患者的无进展生存期。该研究人组的116例患者随机接受GEM单药或G十S4周化疗方案治疗。两

组患者的3或4级不良事件发生率相似。主要终点无进展生存期，GS组显著长于GEM单药组(5. 4个月比3. 6个月)，危险比为0.64(P二0. 036 )，客观反应率为18. 9%比9. 4%，中位生存期为14. 1个月比8.1个月，1年生存率为50%比32% o虽然G+S组总生存期长于GEM单药组(13.5个月比8. 8个月)，但组间差异不显著。

2011年ASCO公布的GEST研究比较了G+S方案、S-1以及GEM治疗无法切除晚期胰腺癌患者的疗效。该111期随机临床研究共人组834例患者，结果显示G+S组无进展生存期显著优于GEM单药组(中位无进展生存期5. 7个月比4. 1个月，P < 0. 001)，在总生存期上显现较佳的趋势(中位生存期10. 1个月比8. 8个月)，但未达到显著性差异(P二0.15 );在总生存期和无进展生存期方面，S-1单药疗效均不劣于GEM单药(中位生存期9. 7个月比8. 8个月，P < 0. 001;中位无进展生存期3. 8个月比4. 1个月，P=0.02);在安全性方面，两单药的不良事件发生情况相似，两药联合并未较GEM单药的不良事件发生率有所增加。亚组分析显示，局部晚期患者的肿瘤负荷小，接受较强的G+S方案可使肿瘤缩小，生存获益，因而局部晚期胰腺癌或PS评分为1的患者可能从G十S方案联合治疗中更多获益。

同时公布的另一项R期临床研究亦显示相同结果，G+S方案较GEM单药在无进展生存期方面有所提高，在总生存期方面有提高的趋势。

四、G+S方案在胰腺癌术后辅助治疗的研究

因GEM单独化疗在提高术后患者无病生存期、预防疾病复发方面有显著优势，2008年NCCN将GEM单药推荐作为胰腺癌术后标准辅助治疗的选择。G十S联合方案临床研究显示，在良好的临床耐受性前提下可显著提高胰腺癌术后患者的生存率。

2009年Murakanu等报道胰体癌和胰尾癌根治术后患者应用G+S联合化疗较单纯手术可显著提高术后生存率(2年生存率，40%比t5%)。其他报道表明，胰腺癌术后患者应用G+S联合化疗较既往多种化疗方案可推迟术后复发(2年无进展生存期为45 %)，并能显著提高术后生存率(2年生存率为66% )。陈戎等〔u)亦报道了相似的结果，G+S辅助化疗中位生存期显著高于对照组(33个月比21个月，P