普康深度研究整合商业健康保险直付与理赔业务环节，提供了基金直付式与传统理赔（自助理赔）的两类完整的第三方技术及服务解决方案“PK PLUS”，“PK PLUS”是普康公司深度定制的将自有“普康宝”直付系统及“普康宝”理赔系统进行升级整合，打通底层数据流，在一套系统内实现线上直付与线下理赔，系统主核仍沿用银联级安全基底，既实现了线上线下一体操作的需求，又保证了用户信息安全及用户隐私。

"PK PLUS"系统及解决方案完美解决了现有商业健康保险机构面临的基金直付式新型业务与传统理赔业务并行的经营现状。使保险机构可以享受到一站式的第三方直付理赔管理服务。大大提升了个人客户消费环节的体验度与理赔的便捷性，降低了企业客户的管理成本，增强了自身产品及品牌的竞争力。

对用户而言，指保险公司的客户可在普康享受线上直付带来的医疗医药便捷优惠服务外，还可以享受线下传统理赔服务。

对保险公司而言，将整个保险产品委托普康管理，普康将为每位用户建立账户进行管理，线上直付和线下理赔均在普康系统内生成有效数据，从而达到封闭式有效管理账户余额，并且通过每次消费或理赔后定期及时将余额发送至保险公司核对，既避免了每次理赔保险公司需要花精力核对金额，也保证了保险公司、普康公司、客户账户金额的一致性。

"PK PLUS"一站式保险理赔的优势： 统一管理 —— 赔案录入、审核，理赔打款一体化，降低管理成本。 统一服务 —— 为企业员工提供一站式的理赔服务流程，内容涵盖传统线下贴票 理赔，员工自助理赔系统、直付平台查询等功能，提高用户体验 度。 统一责任 —— 直付理赔和传统理赔统一责任归属，保额直接扣减，减少差错率。 降本增效 —— 降低理赔成本，增加理赔效率。

用户在非普康宝合作健康机构进行消费后，可使用普康宝APP的快速理赔功能上传理赔资料影像并发起理赔申请。

普康宝根据索赔资料影像进行数据采集、理算审核等理赔工作，待原始案件资料提交无误后进行结案操作，并可以向被保险人垫付理赔款。具体运营流程如下：

客户首次使用在线自助理赔功能时需进行注册，确认个人信息。

选择新增报案；输入出险人、账户等基本信息；选择上传相关影像文件。

普康宝通过系统校验与人工质检相结合，确保理赔影像清晰、齐全、无 重复提交，遇到问题将提示客户进行必要修正。

普康宝根据案件资料的影像进行后续数据采集 、理算审核 、问题件与 超权限案件上报 、结案等环节的理赔审核操作。最终案件进入“已结案 待支付”状态并进行状态锁定，同时将所有案件信息反馈保险公司。

客户按原有渠道正常提交原始理赔资料。普康宝收到理赔资料原件后进 行文档整理与编码索引工作，并在系统中回销票据、解锁对应案件状态， 使理赔案件进入正常结案支付环节。

客户可实时查看所有案件的具体进度。

理赔直付系统的安全性和隐私性不仅是保险公司所关注的，也是直接关乎每一位客户切身利益的关键，系统的安全性和隐私性既是直付理赔业务的核心所在，也是长期开展直付理赔业务的根本保障。

普康使用的理赔直付系统由 VISA/MasterCard 的安全认证，即“支付卡行业支付应用安全认证”【PCI Payment Application Security Standard (Pass)】。

普康所使用的商户对接系统符合《银联卡受理商户信息系统安全规范》的要求，通过”银联标示产品企业资格认证办公室“的资格认证。

同时，普康的数据接入系统得到了支付应用数据安全标准“PA-DSS”（Payment Application Data Security Standard）的认证，“PA－DSS”适用于第三方支付应用，能够更好地实现在结算过程中对持卡人数据的存储、传输和处理。

“普康宝”提供类型丰富的健康机构网络，可满足用户多元化的健康消费需求。“普康宝”健康机构网络目前覆盖27个省份，截至2016年6月总计开通30000余家健康机构。

“普康宝”健康机构网络类型包含：连锁药店、体检中心、全科医院(三甲、二甲等综合性医院等)、专科医院(眼科医院、齿科医院等)、中医理疗、基因检测、癌症早筛、海外就医等。

持“普康宝”账户至普康定点健康网络消费可享受相应会员资格或其他优惠升级服务。

根据客户的具体定点需求，普康公司可提供资源及技术力量与相应健康机构进行系统对接，方便用户的使用，提升用户体验。

具体区域的健康网络清单请详询普康工作人员

普康搭建了服务用户的移动健康平台，为用户更好地享受“普康宝”健康服务提供便利。用户绑定“普康宝”微信或登入“普康宝”APP后可享受实时接收消费提醒、查询消费明细、更改账户密码、查询定点健康网络，查询理赔进度，免费预约体检、齿科诊所，接收各类健康资讯等服务。

请绑定以下普康宝微信或登入以下普康宝APP以获取更多普康为您提供的优质、优惠、优速的健康服务。

同时“普康宝”用户也可登入普康宝网站或直接拨打“普康宝”服务热线400-820-1552获取以上部分或全部“普康宝”服务功能。

普康基于自主创新的集中数据技术平台“普康宝”, 为保险公司提供一站式理赔外包管理服务。普康公司核心理赔业务系统“普康宝”是在业内先进团险系统的基础上由普康自主创新研发，经历多个版本的更新，能完全满足团险赔案的批量化和个性化需求。

“普康宝”系统搭载了业内先进的硬件设备，系统配置方面内置医保三大目录、ICD-10国际医学诊断编码、全国主要医疗机构等数据库，且拥有计算精准的自动理算引擎，可通过对被保险人基础信息、医疗账单费用信息、医保分割信息、医保扣费信息的全面录入，根据预先配置的保险责任和被保险人投保信息，自动计算赔付金额。系统不断优化单病种目录、DRGs疾病诊断分组目录、为保险公司的费用审核提供更多元化的标准。

普康理赔外包服务中心位于四川成都，同时在上海、北京、广东成立了分中心。普康理赔服务团队由理赔执业经验丰富、高度专业化的理赔人员组成，其中专业技术人员的平均理赔工作年限7.6年，85%人员具备临床医学背景，10%人员具备法学背景。

普康将服务前置到企业，实现全方位的上门收单、扫描、录入、理算、审核、数据分析等个性化第三方理赔管理服务，专业化的服务流程既能极大地提升客户满意度，也能帮助保险公司降低运营成本，控制理赔风险，优化保险作业流程。

普康理赔服务团队为提高赔案质量，有效降低差错率，对各个环节严格管理，并制定了相应的标准操作流程，要求严格按照该流程进行操作。在录入和审核环节，采用了双录入、一审一核的管控机制，尽最大限度降低差错率。在录入阶段采用两人录入，并对比检验录入字段。对已通过审核理算环节的未结案赔案进行复核，对于超权限的案件再上报复核的流程进行管理。对结案后赔案进行质检，日抽检比不低于10%。

“普康宝”理赔系统可根据用户需求以短信或邮件的方式自动向客户发送即时通知，用户也可通过下载并绑定“普康宝”APP主动获取相应理赔信息，如：对账单、理赔结案通知、电子赔付清单、电子给付通知书、理赔信息查询等。

普康理赔服务团队可以为保险公司客户单位的员工召开相关保险服务说明会，详细解说保险方案中涉及的各项保险责任、责任免除及除外责任，以及理赔、保全等各项申请办理手续、流程及注意事项，并就保险方案中的一些疑问进行现场解答。经保险公司审核后的宣讲内容制定服务手册送到客户单位。

普康目前已经协助多家商业健康保险公司就其承接的城镇及农村居民大病保险业务开展线上线下联动的审查控费工作。

普康作为一家专业的健康管理公司，在医保审核与控费领域积累了丰富的管理与实践经验，凭借其专业、高效能的线上“医保审核与控费系统”，配以具备专业医学卫生知识和长期实际操作经验的单据审核及线下“医学巡查团队”，普康在协助商业保险公司控制大病保险的医疗费用赔付方面取得了优异的成效。

普康的线上“医保审核与控费系统” 以专业全面的药品及诊疗知识信息库为基础，以完善成熟的审核规则为标准，针对目标区域的指定医疗机构的门诊、住院数据，利用强大的信息处理系统全面监控医保单据数据，进而进行统一的智能审核、分析，以代替既往单纯依靠人工审查的传统方式，为商业保险公司科学有效的管理大病保险费用，降低理赔支出，提供强有力的支持。

普康的线下“医学巡查团队”配备医疗机构驻点巡查人员，就可疑及违规的住院、诊疗、购药案件开展巡查、审核、调查、监督、跟踪、处理等工作。

借助“医保审核与控费系统”及“医学巡查团队”的线上线下联动审查，是对以往医院单据数据审核形式的新突破、新拓展，弥补了常规审核手段医学专业性较低、审核工作量大且成本高的不足，充分体现了“全面审核、突出重点”的科学理念，发挥了医保经办机构的“免疫系统”功能，提高了医疗机构自身的管理水平，帮助商业保险公司管控大病保险的保费支出。