护理疑难病例讨论记录

时间：2012-6-9

地点：护士值班室

参加人员：xxx护士长、xxx护士长、xxx护士长、xx护士、xx护士、xx护士 主持人：xxx护士长

记录人：xxx

内容记录：107床病例讨论

一、责任护士xxx

患者xxx，女，78岁，已婚，江苏苏州籍。因“摔伤致左下肢疼痛、活动受限1小时余”入院，入院诊断：1、左股骨远端粉碎性骨折2、骨质疏松症3、高血压病4、左小腿丹毒5、贫血。专科情况：左下肢外旋畸形，大腿远端局部肿胀，可及骨擦音，左下肢纵向叩击痛阳性。左小腿远端局部纱布敷料包盖，左足血运可，感觉正常。骨盆挤压分离试验阴性，髋关节活动可。双手掌指关节处增粗变形，掌指关节活动受限，双踇外翻畸形，第一跖趾关节内侧增大，局部稍红，压痛（-），第一跖趾关节活动受限。余查体未见明显异常。X线片及CT示：左股骨远端粉碎性骨折，骨质疏松明显。有高血压病史，右侧髋部外伤病史。目前患者诊断明确，血压控制可，血色素经输血纠正，目前HGB111g/L，今晨测空腹血糖5.8mmol/L，辅助检查无明显手术禁忌，患者及家属要求手术，根据骨折情况可行骨折内固定手术，患者及家属接受手术。护理上主要护理问题有：

1、疼痛：与骨折有关

2、自我形态紊乱：与左小腿丹毒有关

3、便秘：与长期卧床有关

4、活动无耐力：与贫血有关

5、潜在并发症: 压疮，下肢深静脉血栓，坠积性肺炎等

二、 责任组长xxx：给予主要的护理措施有

1、加强病人的生活护理

2、心理护理

3、饮食指导

4、预防感染

三、主持人提出讨论的护理问题

1、如何预防便秘

2、如何预防泌尿系感染

四、讨论记录：

xxx护士长提出：为了预防病人便秘，鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用开塞露、甘油灌肠剂或用肥皂水灌肠。

Xx护士提出：病人留臵尿管过程中可能会出现泌尿系感染，做好解释工作很重要，向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等，指导患者多饮水，每日1500-2000ml，保持会阴护理，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗，按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，

防止逆行感染。

主持人总结：

1、加强基础护理，保持床单位的整洁。

2、预防并发症。

3、加强饮食指导。

4、鼓励患者早期锻炼

护理疑难病例讨论1

护理疑难病案讨论

姓名：黄昌义 性别：男 年龄：44岁

籍贯：湖北荆州 职业：司机 婚否：已婚

时间：20xx年5月10日5PM

地点：医生办公室

讨论目的：提高护理质量

参加人员：涂少军、王景梅、何熔、田志敏、祝志琴、卢敏、张雅琪、张丽华、

侯娟、简朝凤、何晨平、卞婷婷、吴曼丽、谢小红及实习同学

主讲人：涂少军

责任护士何熔进行病情介绍：患者黄昌义，男，44岁，于20xx年5月11日 1AM平车入院，因“上腹胀痛一月加重二天”收住，入院时患者神志清楚，呈贫血貌，面色灰暗，皮肤及巩膜轻度黄染，腹部隆起，精神差。查体：T36.3℃，P105次/分，R21次/分，BP80/70mmHg。辅助检查：彩超示肝内多发性实质性占位性病变，原发性肝癌并癌栓形成；肝脏CT显示，肝脏巨大占位性病变，肝癌并肝内多发子灶，肝右叶局部破裂出血。于15/5日行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗。现根据患者病情开展讨论：

简朝凤主管护师发言： 患者肝破裂导致出血，生命体征不稳定，应嘱患者绝对卧床休息，严密观察生命体征的变化，必要时给予心电监护；床上大小便，观察大便的颜色、性质和量并保持肛周的清洁。

何晨平主管护师发言：患者因为感染持续发热，我们准确监测体温的变化，并做好记录，高热时随时测量并及时通知医生做好处理，行物理降温或药物降温时要注意保暖，出汗较多时协助患者更换衣裤，被单。

王景梅主管护师发言：患者拟于15/5日行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗。 术前要向病人及家属做好解释和宣教，告知其介入治疗的必要性、方法和效果，减轻患者对手术的疑虑，配合手术治疗；饮食要有过度，术前要禁食6小时，术后要禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。

术后穿刺部位加压包扎止血，沙袋压迫6小时，保持穿刺恻肢体伸直24小时，各班要严密观察穿刺部位有无血肿及渗血，观察足背动脉搏动是否良好。

祝志琴护士发言：腹胀、腹痛与肝癌、腹水有关。我们要观察疼痛的时地间、部位、性质并及时记录，及时通知医生，根据医嘱进行处理；严格记录24小时出入量，必要时测量腹围；根据医嘱使用利尿剂，并观察效果，监测电解质水平，防止发生电解质紊乱。

涂少军护士长总结发言：以上是大家结合病人病情进行的讨论，谈的很详细，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1患者出血量多时行心电监测；2每班护士一定要经常病房巡视，严密监测患者体温个血压的变化，有异常及时通知医生做出处理；3责任护士要做好患者的心理护理，以取得患者的配合，帮助其树立战胜疾病的信心；配合家属做好患者的生活护理；4患者行行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞治疗前后当班护士要做好相关的护理宣教。类似的病例在我们科室有很多，具有代表意义，希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量，加深对本病护理的认识，提高护理质量。

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