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徐永清

显微外科最早作为一种技术应用于医学各个学科，在一代又一代勤劳、智慧的显微外科工作者努力耕耘和奠基下，凝集自身技术特点，结合医学发展需求，逐渐形成了一个学科，不但解决了临床治疗的迫切需求，还推动了其他医疗学科的发展。2022年，中国显微外科事业在中华医学会显微外科学分会的推动下迈入了新的发展阶段，显微外科学在基础研究和临床诊疗等方面都有诸多进展，提出了新理念、新方法、新技术，展现了学科交叉融合的发展模式。本文对显微外科2022年度重要进展进行简要回顾，希望能促进显微外科学进一步发展。

一、皮瓣移植技术与新材料的结合加快肢体的修复重建

下肢软组织伴随大段骨缺损是一种严重的创伤，治疗困难。传统的骨搬移技术、膜诱导成骨技术、自体游离骨瓣移植技术，治疗周期较长，导致患者依从性差，且常遇到骨组织短缺的问题。为了突破这一治疗瓶颈，徐永清教授团队利用3D打印微孔钛（钽）假体结合显微外科皮瓣移植技术，对10例因各种创伤和疾病引起的下肢软组织缺损伴大段骨缺损进行开创式的治疗。经过3年多的随访和分析研究，取得了良好的结果，文章在《中华显微外科杂志》发表。此项技术相比传统技术来说，可有效缩短治疗周期，促进患者更早锻炼，尽快回归社会，同时也解决了因大段骨缺损而出现的供体骨组织短缺的问题。该技术目前已经在临床开展，受到国内外相关领域专家的广泛认可，也为基层医院诊治下肢软组织伴随大段骨缺损提供了良好的范例。

二、显微外科的精准皮瓣外科理念与实践

显微外科的皮瓣移植技术数十年来发展迅猛，对于大部分创面的修复已经不再是难题，但是需要更加精细化的治疗来满足精准修复的需要，因此，精准皮瓣外科理念与实践孕育而生。由何晓清教授领衔的基于CT血管造影（CTA）精准皮瓣外科理念得到了初步成功实践，在临床中对于如何应对各种复杂的创面、如何解决穿支血管变异问题、如何找到最佳皮瓣的方法提出了系统性的解决方案。通过177例不同类型的创面，在精准皮瓣外科理念指导下，利用CTA及数字化重建技术，有效指导了创面评估、穿支定位、血管选择、皮瓣设计等皮瓣外科的围手术期治疗，实现了最佳皮瓣选择、最小供区牺牲、最大化组织修复、精确皮瓣设计和切取，完成创面的精准修复，形成了最新的理论成果并进行公开报道，收到了来自骨科、烧伤整形科、颌面外科等相关领域专家的认可。

三、显微外科的新术式：保留旋股后上动脉的股方肌骨瓣

1974年王永惕教授在国内首先采用股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，此后有许多报道采用股方肌骨瓣治疗股骨颈骨不连及股骨头坏死。采用股方肌骨瓣治疗股骨颈移位型骨折及陈旧性骨不连效果较好，而治疗股骨头坏死Ⅲ期效果不确定，主要的原因是股方肌骨瓣移植时，常规需要切开髋关节后侧关节囊，切断了股骨头主要血供的后上支持动脉。为此，徐永清教授等对股方肌骨瓣移植进行了改进，采用保留股骨头后上支持动脉的股方肌骨瓣治疗股骨头坏死。研究对10例新鲜人体标本的股方肌的形态、血液供应及股骨头后上支持动脉进行观测，设计了2种保留股骨头后上支持动脉的股方肌骨瓣方法。按照世界骨循环研究学会分期，对Ⅱ-B期5例、Ⅱ-C期5例、Ⅲ-A期4例、Ⅲ-B期5例，采用保留股骨头后上支持动脉的股方肌骨瓣治疗。所有患者与手术前相比，术后关节疼痛、关节功能、关节活动度及X线表现较术前均有显著改善。术后数字减影血管造影（DSA）显示股骨头后上支持动脉存在，表明采用保留股骨头后上支持动脉的股方肌骨瓣治疗股骨头坏死，能够保留股骨头的主要血供，提高股骨头坏死的治愈率。

四、显微外科与基因编辑技术的融合发展

2022年10月16日由窦科峰院士领衔开展的国际首例六基因编辑猪-猴多器官、多组织同期联合移植手术获得成功，实现了异种器官移植的突破，为后期进一步的临床研究积累了丰富经验，并提供了重要的数据支撑。随着基因编辑技术的不断突破，异种移植在不久的将来有望应用于临床。在显微外科技术的支持下，克服超急性排斥反应、缓解体液性排斥反应及凝血紊乱方面有所突破，为异种供体移植临床前研究提供了丰富经验及重要的数据支撑。显微外科一直以来的前沿发展都与数字医疗、组织工程新材料相结合，此次基因编辑猪-猴多器官、多组织同期联合移植手术获得成功，预示着显微外科在将来的临床需求中，可通过异种供体获得骨、血管、皮瓣及各种器官组织的供给，对因各种创伤、疾病引起的组织破坏和缺损提供修复重建的全新供体，减少组织短缺情况及二次创伤发生的可能，对于显微外科的修复重建领域具有十分重要的意义。

五、“特殊形式穿支皮瓣衍生术式唐氏分类”获得专家共识正式命名

穿支皮瓣于1989年由日本学者光岛勋（Koshima）首次报道，现已成为缺损修复和器官再造的常用方法。但传统穿支皮瓣有较大的局限性，许多特殊、复杂创面无法应用传统穿支皮瓣来修复。为满足学科的建设发展，更好地服务于临床患者，由中南大学湘雅医院唐举玉教授姓氏命名的新术式“特殊形式穿支皮瓣衍生术式唐氏分类”获专家共识正式命名，刊发于2022年《中华显微外科杂志》的《特殊形式穿支皮瓣及其衍生术式命名专家共识》一文，这是国际显微外科领域首次用中国人姓氏命名的手术方式，也是唐举玉教授经过10多年突破创新，在国际上首创属于中国的穿支皮瓣特色技术，实现了以最小的皮瓣供区损伤获得最佳的皮瓣受区外形与功能，代表着皮瓣外科的最新进展，同时也标志着我国在显微重建外科穿支皮瓣领域已居国际领先水平。

六、阿尔茨海默病的显微外科治疗

脑内β-淀粉样蛋白的异常堆积是引发阿尔茨海默病的重要原因，而脑内淋巴循环不能有效排泄β-淀粉样蛋白可能是疾病的发病机制之一。为此，谢庆平教授团队一直潜心研究阿尔茨海默病的最新发病机制、病理解剖特征及治疗方案，通过显微外科技术，探索性地发明了颈深部淋巴管—静脉吻合术。该手术应用超级显微外科吻合技术，降低脑内的淋巴回流压力，减轻脑组织的纤维化，有可能逆转大脑的老年性脑改变，从而减缓阿尔茨海默病的进展。目前，60多例患者成功接受了此项手术，预示阿尔茨海默病的临床治疗有望通过显微外科取得突破性进展。

七、现实虚拟和增强技术在显微外科中的应用前景

虚拟现实和增强技术能够将真实对象进行虚拟，并实时互动以获得相互反馈。今年国外已有报道将该技术应用于显微外科手术。通过数字化技术将走形与肌肉软组织间的微小血管转化为纯虚与真实相结合互动的场景，提高了手术的精度，更好地保护穿支血管。以色列的Dana Egozi等将该技术运用于腹壁下动脉皮瓣中的血管穿支的定位及解剖，降低了血管损伤风险，提高了手术成功率；西班牙的Santiago等将该技术运用于颌面外科中游离皮瓣重建联合种植牙一起置入，提高手术的精度，防止置钉时损伤穿支血管。随着该技术在显微外科的广泛应用，能够降低显微外科的手术难度，提高手术的安全性，让未来的显微外科手术更加精准、安全。

（作者：解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科 徐永清 杨曦）

编辑 |郑梦莹

责任编辑 |左舒颖

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