王敏霞 黄朝梅 钟智敏 黄倩怡

广东省佛山市妇幼保健院新生儿科，广东佛山 528000

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），由丹麦学者Kehlet[1]在1997年首次提出。经过多年的发展，ERAS已广泛应用于成人临床治疗的多个学科，但在新生儿中的应用还没有广泛开展，有学者[2-4]认为，ERAS在新生儿胆道闭锁、肠旋转不良、十二指肠梗阻等方面具有较好的应用价值，但在新生儿尤其是早产儿肠造瘘手术中的应用缺乏相关报道。本研究通过选取我科实施肠造瘘手术的早产儿共50例，探讨ERAS护理模式在此类手术中的应用价值。

选取我科2015年5月至2020年2月行肠造瘘手术的早产儿共50例，采用传统围术期管理模式的为对照组（n=26）；采取ERAS护理模式的为观察组（n=24）。纳入标准：①需行肠造瘘的早产儿；②无先天性心脏病、血液系统、内分泌系统等疾病。排除标准：①胎龄≤28周；②患儿伴有先天性心律失常或其他严重疾病。本研究经佛山市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。两组早产儿在性别、手术胎龄、手术日龄、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

所有手术均由同一组新生儿外科医生、麻醉医生共同完成，采取相对固定的新生儿外科护理人员护理。麻醉方式采用气管插管全身麻醉。术后不拔除气管导管返回新生儿科。

对照组管理模式：术前常规禁食、禁饮6～8 h并留置胃管。术中常规输液、手术室常规室温、手术方式采用单腔/双腔造瘘术。术后常规使用镇痛药物、常规拔除胃管、病情稳定后撤除呼吸机、常规体位管理、术后7～10 d肠道通畅后开始人工喂养。造瘘口护理方面，早期未排便时用凡士林纱布保护造瘘口，术后2～3 d肠蠕动恢复后开放造瘘口，用30～35 ℃温盐水及Ⅲ型安尔碘清洗消毒造瘘口皮肤，造瘘袋3 d更换一次，外漏时随时更换。

观察组管理模式：术前禁食4 h、禁饮2 h，病情允许时，麻醉后留置胃管。术中采取限制性液体输注、调节手术室温度至28 ℃，手术台予保暖毯调至37 ℃，手术方式采用单腔/双腔造瘘术。术后每日评估，尽早停用镇痛药物、尽早拔除胃管、尽早撤除呼吸机，并使用安抚奶嘴吸吮安抚镇静；拔除气管导管后由责任护士予四肢活动操；术后2～3 d按1～2 ml/kg水解蛋白奶喂养4～8次，逐渐过渡至早产液态奶，直至停止肠外营养。造瘘口护理方面，由造口专科护士全程护理，开放造瘘口后，先使用3 M液体敷料及造口粉对造口周围皮肤进行保护，再涂防漏膏固定造瘘袋，造瘘袋术后早期3～5 d更换一次，后期5～7 d更换一次，外漏时随时更换。

比较两组患儿的原发疾病、造瘘部位、手术时间，观察两组拔除气管导管时间、开始进食时间、达到全肠道喂养时间、住院时间、住院费用、造口周围刺激性皮炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）并发症等指标。

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患儿原发疾病、造瘘部位、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿手术情况比较

观察组患者拔除气管导管时间、开始进食时间、达到全肠道喂养时间、住院时间、住院费用、吗啡使用时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组出现5例造口周围刺激性皮炎，观察组有2例；对照组出现1例VAP，观察组未出现VAP的病例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

肠造瘘手术作为一种急救治疗手段，在抢救新生儿先天性肛肠畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛性感染等疾病时具有重要的作用，是挽救患儿生命的重要手段[5]。与成年人相比，由于新生儿、尤其是早产儿的特殊性，其造瘘手术后的并发症发生率也较高，术后康复的时间也较长[6]。通过本研究发现，观察组采用ERAS护理模式，在以下几个方面取得了明显的效果。

表3 两组患儿术后相关情况比较

在本研究中，两组患者留置气管导管时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。缩短机械通气时间是降低VAP发生率的一个重要手段[7]。有研究显示，小儿手术后早期拔除气管导管，能有效降低VAP的发生率，有利于患儿的康复[8]。在本研究中，对照组出现1例VAP，观察组未出现。而加拿大危重症学会预防VAP指南中指出，在ICU重症患者中，VAP的发生率达40%～60%[9]；在PICU中，其发生率则为9%～60%[10]。我科VAP的发生率明显较低，主要是由于科室针对VAP制订了相关的防控措施，并得到良好的执行。

在本研究中，采用吗啡静脉输注进行术后镇痛，剂量为10～20 μg/（kg·h）。在观察组中，护士使用CRIES疼痛评估表每日对患儿进行评估，根据评估结果逐渐调整吗啡用量。两组患儿的吗啡使用时间比较，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。目前镇痛药物、镇静药物在新生儿机械通气中应用比较普遍，且以阿片类药物为主，基于药物不良反应及其对神经系统发育的潜在影响，不建议对所有机械通气新生儿长时间使用镇痛、镇静剂。还有研究显示，减少阿片类药物的应用，有利于各脏器特别是胃肠道功能的恢复，可以早期进食、早期活动，以减少肺部感染等并发症的发生[11]。在观察组患儿拔除气管导管后，由责任护士对患儿进行四肢活动操，达到早期活动，对加速患儿康复具有积极作用。

近年来，成人外科领域开展了许多术后早期喂养的前瞻性随机对照研究，结果均认为术后早期喂养是安全有效的，有利于减少术后吻合口瘘、伤口感染等并发症的发生，缩短住院时间[12-13]。2017年，欧洲营养学协会建议胃肠道疾病术后患儿应该早期喂养[14]。Yang等[15]研究认为，术后早期胃肠内营养有助于蛋白质的合成与代谢，还有助还于肠道功能的恢复，保护肠道黏膜功能，减少术后感染的发生率。在本研究中，观察组在术后2～3 d按1～2 ml / kg水解蛋白奶喂养4～8次，逐渐过渡至早产液态奶，直至停止肠外营养，而对照组采用术后7～10 d肠道通畅后开始喂养。结果显示观察组达到全肠道喂养时间、住院时间、住院费用均低于对照组（P＜0.05）。

由于患儿造瘘口排泄物多为液体，容易引起造瘘口周围刺激性皮炎，是肠造瘘手术最常见的并发症，一般多发生在术后l～2周内。按照国际伤口创面评价标准[16]，造口周围刺激性皮炎皮肤损伤程度：0度无变化；Ⅰ度轻度红斑；Ⅱ度明显红斑，斑状湿性皮炎；Ⅲ度融合性皮炎，凹陷性水肿；Ⅳ度溃疡，出血。本研究中，对照组采用传统常规造口周围皮肤护理，出现1例Ⅲ度造口周围刺激性皮炎，2例Ⅱ度，2例Ⅰ度；而观察组全程由造口专科护士进行护理，出现2例Ⅰ度造口周围刺激性皮炎。在本研究中，观察组患儿皮炎程度低于对照组。

综上所述，在早产儿肠造瘘围术期引入ERAS护理理念，可以促进术后康复，有效减少住院时间以及住院费用，与传统的围术期管理相比具有一定优越性。但是在造瘘口护理方面，因护理人员的技术差异，还需进行统一培训，达到造瘘口护理的同质化。由于本研究样本量不大，存在一定的局限性，还需要进一步研究以观察其应用价值。

中国医药科学2021年1期